ÖZET
Sonuç:
Çalışmamızda; özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklardaki çinko değerleri aynı yaş grubundaki normal çocuklarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük bulundu. Özgül öğrenme güçlüğünün çinko eksikliği ile ilişkisinin olduğu, fakat B12 eksikliği ile ilişkisinin olmadığı gösterildi. Sonuç olarak; bu çocuklara son derece kolay olan oral çinko takviyesi vermenin alternatif bir tedavi yaklaşımı olabileceği ortaya kondu.
Bulgular:
İki yüz altı hastanın 136’sı (%66) erkek, 70’i (%34) kız; 206 kontrol grubunun 120’si (%58) erkek, 86’sı (%42) kızdı. Hasta ve kontrol gruplarının serum çinko düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p=0,00), B12 düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,12).
Gereç ve Yöntemler:
Mart - Aralık 2014 tarihleri arasında, Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji - Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği’ne başvuran, özgül öğrenme güçlüğü tanısı almış olan, 4-18 yaş arasındaki 206 hasta ve pediatri polikliniğine başvuran, 4-18 yaş arasındaki 206 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 412 gönüllü çalışmaya dahil edildi.
Amaç:
Çocukluk çağında çinko eksikliği; öğrenme güçlüğü, konsantrasyon bozukluğu, gecikmiş kognitif gelişim ile ilişkiliyken, düşük B12 vitamini düzeyleri ise; duygu-durum ve davranış değişiklikleri ve bellek problemlerine yol açabilmektedir. Amacımız; çinko ve vitamin B12 eksikliklerinin, ülkemizde sık tanımlanan ve bir toplum problemi haline gelmekte olan özgül öğrenme güçlüğüne etkilerinin araştırılmasıdır.
Giriş
Özgül öğrenme bozukluğu; gerekli girişimlerde bulunulmuş olmasına karşın, en az altı aydır süren, öğrenme ve okul becerilerini kullanma güçlükleridir. Özgül öğrenme bozukluğu olan çocukta; sözcük okumanın yanlış ya da yavaş ve çok çaba gerektiriyor olması, okumanın anlamını anlama güçlüğü, harf harf söyleme/yazma güçlükleri, yazılı anlatım güçlükleri, sayı algısı, sayı gerçekleri ya da hesaplama güçlükleri, sayısal akıl yürütme güçlüklerinden en az bir tanesi bulunur (1).
Çinko ve vitamin B12 eksikliği, gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla diyetle alım kusuruna bağlı gelişir. İstatistiklere göre; genel dünya popülasyonunun %17,3’ü çinko eksikliği geliştirme riski taşımaktadır (2). Çinko santral sinir sisteminde; proteinlere bağlı-ekstrasellüler veya sitoplazmik-serbest iyonik şekilde olmak üzere iki formda bulunmaktadır (3). Bu formlarıyla çinko, aksonal ve sinaptik iletimde önemli bir role sahiptir. Hücre gelişimi ve farklılaşmasında, nükleik asit metabolizmasında, beyin tübülin gelişimi ve fosforilasyonunda görev alan bir elementtir (4,5). Çinko eksikliği; beyin gelişimi için gerekli olan DNA, RNA ve protein sentezinde bozukluklara yol açar (6). Gebelik ve yenidoğan dönemindeki eksiklikler; kognitif fonksiyon bozuklukları, bellek problemleri, dikkat sorunları ve nöropsikolojik davranış anormalliklerine yol açabilir (4). Çocukluk çağında düşük çinko değerleri; öğrenme güçlüğü, konsantrasyon bozukluğu, apati, letarji, bellek problemleri ve zihinsel yetersizlik ile ilişkili bulunmuştur (2,6). B12 vitamini ise; metiyonin sentezinde kofaktör rolüne sahiptir ve DNA sentezi için gereklidir. Ayrıca miyelin sentezi ve nörotransmitter regülasyonunda da görevi vardır (7). Normalden düşük B12 vitamini düzeyleri; periferal nöropati, optik atrofi, psikoz, otonomik disfonksiyon, duygu-durum ve davranış değişiklikleri, psikoz ve bellek problemlerine yol açabilmektedir (8).
Biz de çalışmamızda; nörokognitif gelişimde önemli role sahip olan çinko ve B12 vitamininin eksikliklerinin özgül öğrenme güçlüğü ile olan ilişkilerini araştırdık.
Gereç ve Yöntem
Mart - Aralık 2014 tarihleri arasında, Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji - Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği’ne başvuran, Tanısal ve İstatistiksel Mental Bozukluklar Kılavuzu-5 kriterlerine göre özgül öğrenme güçlüğü tanısı alan 206 hasta ve pediatri polikliniğine başvuran, herhangi bir nörolojik hastalığı bulunmayan, 206 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 412 gönüllü prospektif olarak yürütülen bu çalışmaya dahil edildi. Zihinsel yetersizlik ile ayırıcı tanıyı yapmak amaçlı hastaların hepsine Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği Yeniden Gözden Geçirilmiş testi yapıldı. Kişinin öyküsü, okuldan edinilen bilgiler ve ruhsal-eğitsel değerlendirmenin klinik açıdan bir araya getirilmesiyle özgül öğrenme güçlüğü tanısı kesinleştirildi. Hasta ve kontrol grubunun serum çinko ve B12 vitamini düzeyleri incelendi. Çinko normal referans aralığı; 0,7-1,3 ug/mL, B12 vitamini normal değeri; >200 pg/mL olarak kabul edildi.
Çalışma için etik kurul onayı; Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji - Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden 2015-052 onay numarası ile alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Çalışma verilerinin istatistiksel incelemeleri IBM SPSS 20.0 bilgisayar programı ile (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL) yapıldı. Sürekli ve kesikli sayısal verilerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Kolmogorov Smirnov testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli ve kesikli sayısal değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik değişkenler ise gözlem sayısı ve yüzde (%) olarak belirtildi. Gruplar arasında ortanca değerler yönünden farkın önemliliği Mann-Whitney U testiyle incelendi.
Bulgular
İki yüz altı hastanın 136’sı (%66) erkek, 70’i (%34) kız, 206 kontrol grubunun 120’si (%58) erkek, 86’sı (%42) kızdı. Hasta grubunun yaş ortalaması; 9 (4-17) iken, kontrol grubunun yaş ortalaması; 11 (1-18) olarak saptandı (Tablo I). Hasta grubunun ortalama serum çinko düzeyi; 0,69 (0,44-1,02) ug/mL, kontrol grubunun ise; 0,95 (0,58-1,09) ug/mL idi. Hasta ve kontrol gruplarının serum çinko düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0,00). Hasta grubunun ortalama serum B12 vitamini düzeyi; 227 (78-727) pg/mL iken, kontrol grubununki 236 (93-1176) pg/mL idi. Hasta ve kontrol gruplarının serum B12 vitamini düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,12) (Tablo II). Hasta ve kontrol gruplarının çinko ve B12 vitamini sayısal değerlerinin karşılaştırılması boksör torbası grafiği şeklinde gösterilmiştir (Şekil 1 ve 2).
Tartışma
Çinko eksikliği; dikkat, hafıza ve öğrenmeyi bozarak kognitif fonksiyonların gelişimini negatif yönde etkileyebilir (9). Çinko bir çok katalitik enzimin fonksiyon görmesinde kritik role sahiptir (10). Çinko nöroprotektif özelliğe sahip olmakla beraber, hipokampal gelişimden de sorumludur (11). B12 vitamini, insan metabolizmasında majör role sahiptir. Enerji üretimi, yağ asitleri, fosfolipid ve protein sentezinde görev alır (12). B12 vitamini eksikliği; nörolojik, kognitif, psikiyatrik bozukluklara ve duygu-durum değişikliklerine yol açan en yaygın nedenlerden biridir (7).
Hayvan modellerinde; çinko gereksinimi ile öğrenme arasındaki ilişki araştırılmış ve çinko takviyesinin öğrenme yeteneğini kazanma açısından çok önemli olduğu, çinko eksikliğinin de geçici öğrenme güçlüğüne neden olduğu kanıtlanmıştır (13).
Literatürde çinko eksikliğinin hayvan modellerinde hipokampus bağımlı bellek ve öğrenme üzerinde negatif etkiye yol açtığı, insan çalışmalarında ise dikkat ve kısa dönem bellek problemlerine neden olduğu vurgulanmıştır (2). Literatürde özgül öğrenme güçlüğünde çinko takviyesi verilerek sonuçları ortaya konmuş bir çalışma olamamakla beraber, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan Türk çocuklarında yapılmış bir çalışma bulunmaktadır. Çift kör, plasebo kontrollü bu çalışmada; çinko sülfat ve plasebo 12 hafta boyunca hastalara verilmiştir. Sonuç olarak plasebo ile karşılaştırıldığında, çinko sülfat takviyesi alan çocukların hiperaktivite skorlarında anlamlı bir düzelme saptanmıştır (14). Bu yüzden özgül öğrenme güçlüğünde çinko takviyesi ile ilgili de yeni, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Bir hayvan modelinde; beyin travması sonrası verilen çinko tedavisinin uzun dönem kognisyon ve davranış üzerine etkisi araştırılmıştır. İntraperitoneyal çinko enjeksiyonunun anhedoniyi azalttığı, diyetle alınan çinko takviyesinin de kognisyon ve davranış üzerine pozitif etkisinin olduğu ortaya konmuştur (15). Yine başka bir hayvan modelinde de çinko takviyesinin anksiyete, depresyon ve psikoz tedavisinde ek tedavi olarak etkili olabileceği gösterilmiştir (16). Şimdiye kadar yapılmış birçok çalışmada çinko eksikliğinin çoklu nörokognitif bozukluklara yol açabileceği vurgulanmış ve çinko takviyesi ile bulgularda düzelme olduğu gösterilmiştir. Biz de çalışmamızda özgül öğrenme güçlüğünde anlamlı bir şekilde çinko eksikliği olduğunu gösterdik. Tabii ki özgül öğrenme güçlüğünde çinko takviyesinin fayda sağlayabileceğini ispatlamak için yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca sosyal ve kültürel faktörlerin de özgül öğrenme güçlüğünün ortaya çıkmasında katkısı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. B12 vitamini eksikliği de çinko eksikliği gibi çoklu nörolojik bulgulara yol açmaktadır. Fakat çalışmamızda özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklarla sağlıklı çocuklar karşılaştırıldığında, B12 vitamini eksikliği açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Bizce bunun nedeni iki şekilde açıklanabilir. Birincisi; B12 eksikliğinin öğrenme üzerine etkisi diğer nörolojik etkilerinden çok daha az olabilir. İkincisi ise; Türk toplumunda sağlıklı çocuklarda da beslenme eksikliğine bağlı B12 vitamini eksikliği son derece yaygın olduğu için kontrol grubu ile hasta grubumuzun eksiklik seviyeleri arasında anlamlı fark saptanmamış olabilir.
Sonuç
Özgül öğrenme güçlüğü, genellikle ilk defa çocukluk yaş grubunda ve tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sık olarak tanımlanan bir yetersizlik durumudur. Bu tanıyı alan çocuklarda primer yaklaşım özel eğitime yönlendirmek ve aralıklı takiptir. Çalışmamızda; özgül öğrenme güçlüğü olan çocuklardaki çinko değerleri aynı yaş grubundaki normal çocuklarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük bulundu. Çinko eksikliği ile özgül öğrenme güçlüğü arasında ilişki olduğu fakat B12 eksikliği ile özgül öğrenme güçlüğü arasında ilişki olmadığı gösterildi. Bu çocuklara son derece kolay bir tedavi şekli olan oral çinko takviyesi vermek alternatif bir yaklaşım olabilir. Tabii ki bu konu ile ilgili çift kör, plasebo kontrollü, çinko tedavisi öncesi ve sonrası uzun dönem takip ve değerlendirmenin yapılacağı yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bizim çalışmamızın bir önemi de; gelecekte yapılabilecek yeni çalışmalara fikir vermektir.
