ÖZET
Amaç:
Sarılık şikayetiyle başvuran, batın ultrasonografide (USG) adrenal hematom saptanan hiperbilirübinemili yedi yenidoğan hastanın demografik, klinik özellikleri ve sonuçlarını sunmaktır.
Gereç ve Yöntem:
Bu çalışmaya hiperbilirübinemi nedeniyle yenidoğan servisine yatırılan ve batın ultrasonografide adrenal hematom saptanan yedi yenidoğan hasta alındı. Hastaların dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların fizik muayene bulguları, kan grupları, direkt Coombs testi, tam kan sayımı, biyokimyasal parametreleri, T4, TSH, G-6-PD, CRP, tam idrar incelemesi, PTz, aPTT, batın USG sonuçları ve tedavileri değerlendirildi.
Bulgular:
Hastaların tümü sarılık nedeniyle başvurdu. Hastaların ikisi kız, diğer beşi erkek idi. Hastaların tümü normal vajinal yol ile doğmuştu. Bir hasta evde, diğer altı hasta, hastanede ebe yardımıyla doğmuştu. Hastaların fizik muayenelerinde hastaların tümünde ikter, dördünde batında kitle saptandı. Hastaların hiperbilirübinemi etyolojisinde RH, ABO uygunsuzluğu ve hemolize ait bulgular saptanmadı. Batın USG ile bir hastada bilateral, 6 hastada tek taraflı adrenal hematom saptandı. Hastaların hiçbirinde klinik olarak ve laboratuvar sonuçları bakımından adrenal yetmezlik saptanmadı. Hiperbilirübinemi nedeniyle tedavide üç hastaya exchange transfüzyon ve fototerapi, iki hastaya yalnızca fototerapi tedavisi uygulandı. Takipte USG ile hastaların adrenal hematomlarının küçülüp kaybolduğu saptandı.
Sonuç:
Yenidoğan hastalarda hiperbilirübineminin etyolojisinde adrenal hematom göz önünde tutulmalı ve bu hastalarda USG yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Giriş
Yenidoğan bebeklerde yaşamın ilk günlerinde hiperbilirübinemi sıklıkla görülmektedir. Rh ve ABO uygunsuzluğu, sepsis, hipotiroidi, hemolitik anemiler, anne sütü sarılığı, sefal hematom en sık görülen nedenlerdir. Adrenal hematom yenidoğanlarda hiperbilirübineminin nadir görülen önemli sebeplerinden biridir (1-3). Batın ultrasonografi (USG) ile kolaylıkla tanı konulabilmektedir. Bu yazıda amaç, sarılık şikayetiyle başvuran, batın USG’sinde adrenal hematom saptanan yedi hastanın demografik, klinik ve laboratuvar bulgularını sunmaktır.
Gereç ve Yöntem
Hiperbilirübinemi tanısıyla yatırılan ve batın USG ile adrenal hematom saptanan 7 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Hastaların anamnez bilgilerinde anne sütüyle beslenip-beslenmediği, fizik muayene bulguları, kan grupları, direkt Coombs testi, tam kan sayımı, biyokimyasal parametreleri, tiroksin (T4), tiroid stimülan hormon (TSH), glükoz-6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD), C-reaktif protein (CRP), Tam idrar incelemesi, parsiyel trombin zamanı (PTz), parsiyel tromboplastin zamanı (aPTTz), batın USG sonuçları ve tedavileri açısından değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya adrenal hematom saptanan 7 olgu alındı. Hastaların tümü sarılık nedeniyle başvurdu. Hastaların ikisi kız, diğer beş hastanın cinsiyeti ise erkek idi. Hastaların tümü normal vajinal yol ile doğmuştu ve tümü anne sütüyle beslenmişti. Bir hasta evde, diğer altı hasta ise hastanede ebe yardımıyla ve zor doğmuştu. Bir hastaya doğumdan sonra kısa süreli pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmıştı. Hastalardan dördü başka merkezde doğmuştu, 3 hasta ise hastanemizde doğdu. Dört hastanın birinci dakika apgar skoru ortalama 5, beşinci dakika apgar skoru ise 8 idi. İki hasta uzamış sarılık nedeniyle postnatal 17. ve 28. günde başvurmuştu, diğerlerinin başvuru süresi ise ortalama 6,6 gün idi. Hastaların fizik muayenesinde tümünde deride ikterik görünüm mevcuttu ve dört hastada ise batında kitle saptandı. Hastaların hiperbilirübinemi etyolojisi açısından yapılan laboratuvar tetkiklerinde RH, ABO uygunsuzluğu ve hemolize ait bulgular saptanmadı. Ortalama T. bilirübin değeri: 24,6±7,9 mg/dl idi. Hastaların batın USG’lerinde birisinde bilateral, 6’sında tek taraflı adrenal hematom saptandı. Hastanede yatış süresi 6,8±2,5 gün idi. Takipte ultrasonografi ile hastaların adrenal hematomlarının küçüldüğü ve 3-6 ay içinde kaybolduğu saptandı. İki bin dört yüz elli gram doğan ve exchange transfüzyon uygulanan hasta eks oldu. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar bulguları Tablo I’de verilmiştir.
Tartışma
Hiperbilirübinemi yenidoğan döneminde sık görülen önemli bir sorundur. Hiperbilirübineminin nedenleri arasında sıklıkla, Rh ve ABO uygunsuzluğu, hemolitik anemiler, sepsis, hipotroidi, anne sütü sarılığı ve sefal hematom görülmektedir. Bunların yanında, adrenal kanama da önemli bir hiperbilirübinemi nedenidir (1-3). Neonatal dönemde adrenal bezlerin boyutu ve kanlanması diğer dönemlere göre daha fazla olduğu için, bu dönemde kanama yatkınlığı fazladır (4).
Neonatal adrenal kanama doğum travması, hipoksi, asfiksi, yüksek doğum ağırlığı, sepsis, koagülasyon bozukluklarına bağlı gelişebileceği gibi spontan olarak da gelişebilir (2,5). On üç olgulu bir çalışmada 12 hastada intrauterin enfeksiyon, doğum travması ve perinatal asfiksinin adrenal kanama etyolojisinde risk faktörü olduğu belirtilmiş, bir hastada ise herhangi bir risk faktörü saptanamadığı belirtilmiştir (6). Demirel ve ark.’nın yaptığı 37 olgulu çalışmada ise %91,9’unun normal vajinal yol ile doğduğunu ve çoğunun etyolojisinde bir neden saptamadıklarını belirtmişlerdir (2). Olgularımızın tümü normal vaginal yoldan ve biri evde, diğer 6’sı hastanede ebe yardımıyla doğmuştu. Olgularımızın hepsinin öyküsünde zor doğum bilgisi alındı. Olgularımızdan birisi 4000 gram ağırlığında doğmuştu, diğerleri 2500-3800 gram arasında idi. Normal vajinal yol ile doğum, adrenal kanama saptanan hastalarda önemli bir ortak özellik olarak görülmektedir.
Klinik bulgular kanamanın miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Klinik bulgular anemi, sarılık, abdominal kitle, skrotal hematom şeklinde görülebilir. Ekstravasküler kanamanın hemoliz sonucu hiperbilirübinemiye neden olduğu bilinmektedir. Sarılığın en sık görülen klinik bulgu olduğu çalışmalarda bildirilmiştir (2,6). Çalışmamızda da tüm hastaların başvuru nedeni sarılık idi ve fizik incelemelerinde tümünde yaygın ikterik görünüm vardı. Adrenal hematoma bağlı olarak hiperbilirübinemi ciddi düzeylere çıkabilmektedir, bu durumda exchange transfüzyon ihtiyacı ortaya çıkabilmektedir. Hastalarımızın birinde iki defa, iki hastada ise birer defa exchange transfüzyon yapıldı. Uzamış sarılık nedeniyle başvuran iki hastanın dışındaki hastaların tümüne ayrıca fototerapi de uygulandı.
Adrenal hematomlu hastalarda, abdominal kitle de önemli bir klinik bulgudur. Hastalarımızın dördünün fizik incelemesinde, batında kitle saptandı.
Adrenal hemorajiye bağlı adrenal yetmezliğin nadiren görüldüğü belirtilmiştir (6,7). Demirel ve ark.’nın 37 olgulu çalışmalarında yalnızca, HİE evre 3 olan bir hastada adrenal yetmezlik saptadıklarını belirtmişler (2). Olgularımızın hiçbirinde klinik ve laboratuvar olarak adrenal yetmezlik saptanmadı.
Adrenal hematom çoğu zaman sağ tarafta olur, nadiren bilateral olan olgular da bildirilmektedir (2,3,6). Batın USG’de olgularımızın 6’sında sağda, bir olguda ise iki taraflı adrenal hematom saptandı.
Tanı batın USG ile kolaylıkla konulabilmektedir (2,3,6,7). Başlangıçta sürrenal ekojenitede artış, daha sonra 4-6 hafta içinde hematomun rezorbe olmaya başladığı görülmektedir. Skrotal hematomu olan hastalarda adrenal hematomun da olabileceği bildirilmiştir (2,8,9). Olgularımızda skrotal hemoraji saptanmadı.
Ayırıcı tanıda nöroblastom ve renal patolojiler hidronefrozis, renal kistik hastalıklar, vasküler trombozis düşünülmelidir. Seri çekilen ultrasonografide kanamanın rezolusyonunun görülmesi nöroblastomadan ve diğer patolojilerden ayırmada önemlidir. Bir çalışmada 28 adrenal hematomlu düşünülen 28 olgu içinde bir hastada adrenal teratom, 5 hastada adrenal nöroblastom olduğu saptanmıştır ve adrenal hematomun 3 ay içinde kaybolduğu belirtilmiştir (10). Takipte hastalarımızın adrenal hematomlarının küçülüp ve 3-6 ay içinde kaybolduğu ultrasonografi ile gözlendi.
Sonuç olarak, hiperbilirübinemi nedenleri arasında adrenal hematom ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Adrenal hematomda invazif bir girişim olmayan USG ile tanı kolaylıkla konulabilmektedir. Bu nedenle hiperbilirübineminin etyolojisinin araştırılmasında batın ultrasonografi yapılmasının önemli olduğunu düşünmekteyiz.
