ÖZET

Sonuç:

Solunum yetmezliği olan YDGT hastalarında solunum yetmezliği tedavisinde NIMV desteğinin SIMV desteği kadar etkili olduğunu ve komplikasyon artışına sebep olmadığını saptadık. NIMV’nin YDGT’li bebeklerde solunum yetmezliği tedavisinde etkili ve güvenle kullanılabilmesi için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bulgular:

Gruplar arasında demografik özellikler, mekanik ventilatör desteği süresi, takipne süresi, mekanik ventilatör komplikasyonları ve mortalite açısından anlamlı fark saptanmadı. Mekanik ventilatöre bağlanma öncesinde ve mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde bakılan oksijen satürasyonları, kan gazı parametrelerinde de gruplar arası anlamlı fark saptanmadı. Mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde ki solunum sayısı (73,72±6,74/dk ve 69,65±4,93/dk; p=0,022) ve mekanik ventilatör desteği boyunca bakılan ortalama solunum sayısı (67,44±4,27/dk ve 64,73±3,13/dk; p=0,025) NIMV grubunda SIMV grubuna göre anlamlı yüksek saptandı.

Gereç ve Yöntemler:

Bu çalışma prospektif olarak yapıldı. YDGT tanılı ve solunum yetmezliği olan hastalarda solunum yetmezliği tedavisi için randomize olarak SIMV ve NIMV desteği uygulandı. SIMV ve NIMV alan hasta gruplarında, ventilatör tedavisi başlangıcında ve ventilatör tedavisinin birinci saatinde solunum sayısı, oksijen satürasyonu, kan gazı parametreleri ile birlikte ventilatör destek süresi, takipne süresi ve kısa dönem komplikasyonları kaydedildi.

Amaç:

Çalışmamızda yenidoğan geçici takipneli (YDGT) bebeklerde solunum yetmezliği tedavisinde senkronize aralıklı zorunlu ventilasyonun (synchronize intermittent mandatory ventilation-SIMV) ile senkronize olmayan nazal aralıklı zorunlu ventilasyonun (nonsynchronize intermittent mandatory ventilation-NIMV) etkinliği ve kısa dönem sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı.

Giriş

Yenidoğanın geçici takipnesi (YDGT), term ve terme yakın yenidoğanda takipne (>60/dakika), inleme, retraksiyon şeklinde doğumdan sonra ilk 6 saatte başlar. Genellikle oksijen gereksinimi %40’dan fazla değildir ve sepsise yardımcı laboratuvar bulguları normaldir. Akciğer grafisinde havalanma artışı, interlober fissürde veya plevral sıvı birikimi ve bronkovasküler görünümde artış gibi radyolojik bulgular vardır. YDGT patofizyolojisinde, fetal akciğer sıvısının yeterli oranda ve hızda atılamamasından kaynaklandığı düşünülmektedir (1-3). Semptomlar genellikle ilk 24-72 saatte düzelir. Ancak bazı olgularda semptomların uzayabildiği ve akciğer hava kaçağı sendromları, pulmoner hipertansiyon ve hipoksi gibi ciddi morbiditeye neden olduğu bilinmektedir (1,2,4).

YDGT tedavisi oksijen, nazal devamlı pozitif hava yolu basıncı (nasal continuous positive airway pressure-NCPAP), senkronize olmayan nazal aralıklı zorunlu ventilasyon (nonsynchronize intermittent mandatory ventilation-NIMV) ve bazı olgularda entübe mekanik ventilasyon desteğidir (4-7). NIMV prematüre bebeklerde respiratuvar distres sendromu (RDS), prematüre apnesi tedavisinde ve ekstübasyon başarısızlığının önlenmesinde yaygın olarak kullanılmakla birlikte son yıllarda YDGT tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (7,8).

Bu çalışmada YDGT tanılı solunum yetmezliği olan bebeklerde solunum yetmezliği klinik ve laboratuvar bulgularını düzeltmede senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (synchronize intermittent mandatory ventilation-SIMV) ile NIMV’nin etkinliğini karşılaştırmak amaçlandı. Ayrıca mekanik ventilatörde destek süresinin, takipne süresinin, mortalite ve kısa dönem komplikasyonlarının karşılaştırılmasını da amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma prospektif, randomize, tek merkezli klinik çalışmadır. Çalışma için Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır. Çalışmamıza dahil edilen tüm hastaların ebeveynlerinden bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır. Çalışma popülasyonunu postnatal ilk 24 saattinde yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul edilen ≥36 hafta ve ≥2500 gram yenidoğanlar oluşturdu. YDGT tanısı konan ve NCPAP ile 5-6 cm H2O ekspiryum sonu pozitif basınç desteği altında solunum yetmezliği klinik ve laboratuvar tanı kriterleri olan olgular çalışmaya alındı. Çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan bebekler kapalı zarf içinden kura ile randomize SIMV veya NIMV grubuna ayrıldı.

YDGT tanısı için Uluslararası Hastalık Sınıflaması, onuncu revizyon kodu P22.1 kullanıldı. YDGT tanı kriterleri:

1) Doğumdan sonra 6 saat içinde başlayan takipne, inleme, burun kanadı solunumu, retraksiyon,

2) En az 12 saat süren takipne,

3) Aşağıdakilerden en az birini gösteren göğüs grafisi: Havalanma artışı, kosta düzleşmesi, interlober fissür ve kostafrenik açıda sıvı birikimi, belirgin santral vasküler işaretler, diyafragma kubbesinde depresyon ve/veya artmış ön arka çap,

4) Diğer solunumsal (mekonyum aspirasyonu, RDS ve konjenital kalp hastalıkları) ya da solunumsal olmayan (hipokalsemi, inatçı hipoglisemi, polisitemi) takipne nedenlerinin dışlanması (9,10).

Solunum yetmezliği tanısına Silvermann skoru (göğüs hareketleri, ekspiratuvar hırıltı, burun kanadı solunumu, interkostal ve ksifoid retraksiyonu) ≥5 puan olanlar dahil edildi. Solunum yetmezliği laboratuvar tanı kriteri olarak da arter kan gazı analizinde pH <7,20 olması yanında parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) >60 mmHg olması kabul edildi.

Otuz altı hafta ve 2,500 gramdan küçük doğan bebekler, perinatal asfiksi, mekonyum aspirasyon sendromu, majör konjenital anomali, metabolik hastalık, sepsis ve TORCH (toksoplasmosis, diğerleri, rubella, sitomegalovirüs, herpes) kompleksi ile ilişkili konjenital enfeksiyon tanısı olan bebekler çalışmaya alınmadılar. Oksijen satürasyonu, solunum ve kalp hızı monitör ile sürekli kaydedildi.

Mekanik ventilatör desteğinin sonlandırma kriterleri: Kan gazında solunumsal asidozun olmaması (PCO2: ≤50 mmHg ve pH ≥7,25), basınç kaynağı olmadan %90-95 oksijen satürasyonu sağlamak, inleme ve retraksiyon yokluğunda solunum hızı <80/dk.

YDGT iyileşmesi, solunum sıkıntısı klinik belirtisi olmaması (Silverman puanı 0), oksijen desteği olmadan transkutanöz oksijen satürasyonu >%90, solunum hızı <60/dk olarak belirlendi.

Ventilatör Tedavisi

Tüm bebeklerin ventilasyonunda SLE 2000 ventilatör (SLE, South Croydon, UK) kullanıldı. SIMV grubundaki bebekler entübe edilerek SIMV, NIMV grubundaki bebekler ise nazal kanül ile (Vygon Value Life, yenidoğanın silikon binazal ventilasyon katateri, 10-12 Fr, tüp uzunluğu: 6 cm) senkronize olmayan NIMV modunda mekanik ventilasyon desteğine alındı. Her iki modda başlangıç ayarları; frekans 40 solunum/dakika, ekspiryum sonu pozitif basınç 5-6 cm H2O, pozitif tepe inspiratuvar basıncı 18-20 cm H2O, FiO2 oranı nabız oksimetre ile ölçülen parsiyel arterial oksijen satürasyonunu %92 ve %95 arasında sağlayacak şekilde ayarlandı. Tepe inspiratuvar basınç, normal kan gazı değerlerini (PCO2: 40-50 mmHg ve pH: 7,25-7,40) sağlayan asgari düzeyde tutuldu. Kan gazı analizi mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde ve daha sonra dört saat aralarla yapıldı ve normal kan gazı değerlerine ulaşıldığı durumda (PCO2: 40-50 mmHg ve pH: 7,25-7,40) frekans kademeli olarak 20 solunum/dakikaya kadar azaltıldı.

NIMV grubundan solunum yetmezliği tanı kriterleri devam eden ve hedef kan gazı analizine (PCO2: ≤60 mmHg ve pH: ≥7,20) ulaşamayan olgular entübe edilerek SIMV desteğine alındı. Ancak bu olgular NIMV grubu içinde değerlendirilmeye devam edildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 versiyonu kullanıldı. Bağımsız örneklem t-testi bağımsız grupları karşılaştırmak için kullanıldı. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak ifade edilmiştir. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak belirlendi.

Bulgular

Çalışmamızda YDGT tanısı alan ve mekanik ventilatör desteği ihtiyacı olan 48 yenidoğan prospektif olarak analiz edildi. Çalışma popülasyonun demografik özellikleri Tablo I’de görülmektedir. Çalışmaya dahil edilen yenidoğanlardan 23 tanesi SIMV desteği alırken 25 tanesi NIMV desteği aldı. NIMV grubundaki hastalardan hedef kan gazı analizi değerlerine (PCO2: ≤60 mmHg ve pH: ≥7,20) ulaşamayan veya bu değerleri sürdüremeyen iki olgu (bir tanesi birinci saat, diğeri beşinci saatte) entübe edildi.

Gestasyonel yaş, doğum ağırlığı, cinsiyet ve doğum şekli gruplar arasında benzerdi (p>0,05). Gruplar arasında mekanik ventilatörde kalış süresi, takipne süresi, hastanede yatış süresi, sürfaktan ihtiyacı, mekanik ventilatör komplikasyonları (pnömotoraks, pnömoni, atalektazi) ve mortalite açısından anlamlı fark saptanmadı (Tablo I).

Mekanik ventilatöre bağlanma öncesinde ve mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde bakılan oksijen satürasyonları, kan gazında pH, PCO2, bikarbonat ve baz açığı değerlerinde de gruplar arası anlamlı fark saptanmadı (Tablo II).

Mekanik ventilatöre bağlanma öncesinde her iki grubun solunum sayısı arasında anlamlı fark saptanmazken, mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde, solunum sayısı NIMV grubunda SIMV grubuna göre anlamlı yüksek saptandı (73,72±6,74/dk - 69,65±4,93/dk; p=0,022). Ayrıca mekanik ventilatör desteği boyunca bakılan solunum sayısı ortalaması da NIMV grubunda SIMV grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (67,44±4,27/dk ve 64,73±3,13/dk; p=0,025) (Tablo II).

Tartışma

Bu prospektif, randomize kontrollü çalışmada, YDGT ve solunum yetmezliği olan yenidoğanların solunum yetmezliği tedavisinde NIMV’nin SIMV kadar etkili olduğunu gösterdik. Mekanik ventilatör tedavisi ile kan gazı parametrelerinde ve oksijen satürasyonunda düzelme, komplikasyon oranı, mekanik ventilatör desteği ve takipne süresi, komplikasyon oranı ve hastanede yatış süresi her iki modda benzer olduğu görüldü. Çalışma grubundaki tüm hastalar şifa ile taburcu edildi.

NIMV ile pozitif basınç uygulaması diyafram ve göğüs duvarı da dahil olmak üzere hava yollarını stabilize ederek obsrüktif apnede azalma, mikro atelektazileri açma, tidal volümde artma, hava yolu direncinde ve solunum iş yükünde azalma gibi fizyolojik faydalar sağlar (11,12). Moretti ve ark.’nın (13) çalışması NCPAP ile karşılaştırıldığında NIMV uygulamanın tidal volüm ve dakika hacminde bir artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Prematüre bebeklerde RDS tedavisinde NIMV kullanılarak ekspiryum sonu pozitif basıncın üzerinde bir tepe inspiratuvar basıncın eklenmesi ile üst hava yollarında akımın arttığı ve entübasyon ihtiyacının azaldığı gösterilmiştir (14,15).

NIMV, RDS tanılı prematüre bebeklerde yaygın olarak çalışılmış olmasına rağmen YDGT’li bebeklerde NIMV kullanılarak yapılmış ve NCPAP ile karşılaştıran sadece bir tane çalışma vardır (7). Demirel ve ark.’nın (7) çalışmasında nazal ventilasyon desteği süresi, takipne süresi, hospitalizasyon süresi ve komplikasyonları için NIMV ile NCPAP grupları arasında fark saptanmamış. Ayrıca mekanik ventilatör destek süresi ve takipne süresi bu çalışmada bizim çalışmamıza benzer bulunmuştur. Bizim çalışmamızın bu çalışmadan iki önemli farkı vardır. Birincisi bizim çalışmamızda NIMV ve entübe SIMV karşılaştırılmasına karşın bu çalışmada NIMV ve NCPAP karşılaştırılmıştır. İkincisi bu çalışmada çalışma popülasyonuna hastaların alınmasında solunum yetmezliğinin sadece klinik bulguları kullanılmasına karşın bizim çalışmamızda solunum yetmezliği klinik bulguları yanında laboratuvar bulgusu olarak solunumsal asidoz da kullanılmıştır.

Bizim çalışmamızda mekanik ventilatör desteği öncesinde ve mekanik ventilatör desteği sırasında oksijen satürasyonu ile birlikte kan gazı sonuçları karşılaştırıldığında hem mekanik ventilatöre bağlanma öncesinde ve hem de mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde bakılan oksijen satürasyonları ve kan gazı parametreleri de gruplar arasında benzer saptandı. NIMV grubundaki hastalardan bir tanesi belirlenen kan gazı hedefini (PCO2: ≤60 mmHg ve pH: ≥7,20) mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde gerçekleştirememesi, bir diğeri de mekanik ventilaör desteğinin beşinci saatinde kan gazı değerinin bozulması nedeniyle entübe edildi.

Çalışmamızın ilginç olan bir sonucu solunum sayısının mekanik ventilatör desteği öncesinde gruplar arasında benzer olmasına rağmen mekanik ventilatör desteğinin birinci saatinde ve mekanik ventilatör desteği süresince NIMV grubunda SIMV grubuna göre daha yüksek olmasıydı (p<0,05; Tablo II). Bunun nedeni kullandığımız mekanik ventilatörün SIMV modunda hasta ile senkronize çalışmasına karşın, NIMV desteğinde hasta ile senkronize olmamasından kaynaklanıyor olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın sınırlılıklarından biri sağlık ekibi kör olamazdı. Önyargıyı en aza indirmek için, çalışmaya başlamadan önce çalışmaya dahil edilme kriterleri, objektif başarısızlık kriterleri ve tedavi protokollerini belirledik. Çalışmamızın diğer bir sınırlılığı hastaların ventilasyonunda kullanılan SLE 2000 ventilatör ile hedeflenen basınçlar (tepe inspiratuvar basınç ve ekspiryum sonu pozitif basınç) belirlenebilmesine karşın her bir solunumda gerçekleşen basınç ve tidal volüm verilerinin görüntülenememesi ve NIMV modunda hasta ile asenkronize olmasıydı. Buna karşın SLE 2000 ventilatör, ülkemizdeki taşra yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan mekanik ventilatörden birisidir.

Sonuç

YDGT tanılı bebeklerde solunum yetmezliği tedavisinde NIMV’nin SIMV kadar etkili olduğunu gördük. Ayrıca komplikasyon oranı iki mod arasında benzerdi. Solunum yetmezliği olan YDGT’li hastalarda özellikle senkronize NIMV modunun SIMV’ye karşı bir avantaja sahip olup olmadığını daha büyük çalışmalar ile karşılaştırmak gerektiğini bize düşündürmektedir.