ÖZET
Ekstravazasyon, kemoterapi ilaçlarının uygulanması sırasında karşılaşabilecek en önemli komplikasyonlardan biridir. Özellikle çocuklar için intravenöz yoldan kemoterapi uygulaması ekstravazasyon riskini artıran bir durumdur. Akut lenfoblastik lösemi tanısıyla izlenen 10 yaşında kız olguda, kemoterapi tedavisi sırasında hastaneye yatışının 33. gününde, intravenöz vinkristin uygulaması sonucu ekstravazasyon gelişmiştir. Sağ antekübital bölgede gelişen ekstravazasyon hasarında, tam iyileşme sekiz hafta sonra sağlanmıştır.
Olgu kemoterapi ajanlarının uygulama hatasına örnek olmakla birlikte, ekstravazasyonda doğru müdahaleye dikkat çekmek ve iyileşme sürecindeki uzamayı vurgulamak amacıyla hemşirelik tanıları rehberliğindeki bakımı sunulmuştur.
Giriş
Son yıllarda çocukluk kanserlerindeki iyileşmedeki artış, akut lenfoblastik lösemideki (ALL) iyileşmeyi de hızlandırmıştır (1,2). Ancak, kemoterapi tedavisinde ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Kemoterapinin intravenöz (İV) uygulanmasında en önemli komplikasyonlardan biri ekstravazasyondur. Ekstravazasyon, ilaçların perivasküler alana ve deri altı dokuya sızması veya istemsiz enjeksiyonudur. Ekstravazasyon gelişen damar yolu alanında ağrı, yanma, şişlik, kızarıklık ve sonrasında doku hasarı, nekroz ve ekstremitede fonksiyon kaybı gelişebilir. Daunorubisin ve vinkiristin gibi kemoterapik ajanların ekstravazasyonu sonucunda da ağır doku hasarı, nekroz gelişebilmekte ve protokole uygun doğru-acil müdahale gerektirmektedir (3,4). Ekstravazasyonun önlenmesinde ve tedavisinde hastanın sağlık sorunlarını ayrıntılı olarak gözleyip, izleyerek doğru müdahale etme fırsatı sağlayan hemşirelik tanıları kullanılabilir (5). Ekstravazasyon sonrası, bakımın daha nitelikli/doğru bir şekilde gerçekleştirilebilmesi amacıyla olgudaki bakım, hemşirelik tanıları rehberliğinde sunulmuştur (Şekil 1).
Olgu Sunumu
Sağlık ve Hastalık Öyküsü
On yaşında, ALL tanısı alan kız olgu. Yorgunluk, baş ağrısı, iştahsızlık, sürekli uyku hali, deride solukluk, döküntü, son bir aydır aralıklı ateş (38,5 °C) ve artan halsizlik şikayetleriyle başvuran olguda, laboratuvar incelemeleri sonucu; lökoz (WBC: 300,000 mm3) ön tanısıyla hastaneye yatırılmıştır. Yapılan kemik iliği aspirasyonunda morfolojide %99 blast görülmüş, hücrelerin %52’sinin lenfoblast karakterinde olması üzerine ALL tanısı konularak, 22.09.2014 tarihinde “ALL Berlin-Frankfurt-Münster 2009 Protokolü” ile tedavisine başlanmıştır.
Solunum: Normal, 21/dk, beslenme ve metabolik durum; diyetisyen tarafından düzenlenmiş oral tuzsuz diyet almaktadır. İştahı azalmış, günlük sıvı alımı ortalama 2000 cc, aldığı çıkardığı sıvı dengededir.
Boşaltım şekli: İdrar sıklığı 5-6 kez/gün, defekasyon sıklığı; 1 kez/gün, aktivite/egzersiz durumu; aktivite toleransı azalmış, kendini halsiz ve bitkin hissediyor, sadece tuvalete gitmek için yataktan kalkıyor, uyku/istirahat şekli; gece 7-8 saat, gündüz 1-2 saat uyuyor, bilişsel algılama biçimi; yaş dönemine uygun, ekstravazasyona bağlı ağrısı var, kendini algılama/kavrama biçimi: Hastaneye yatma nedenini ve tanısını bilmekte, diğer hastalar ve sağlık çalışanlarıyla iletişim halindedir. Rol ilişki şekli: İlkokul dördüncü sınıf öğrencisidir, tedavisi nedeniyle okula ara vermiştir. Cinsellik ve üreme: Tanner evrelerine göre birinci evrede olup, meme gelişimi ve pubik kıllanması başlamamıştır. Stres ile baş etme/tolere etme durumu: Baş etme duygusunda; “okula tekrar başlayacağını ve derslerine devam edeceğini” söylemekte, okul arkadaşlarıyla telefonda görüşmektedir. İnanç ve değerler şekli: Çocukla hastalığına ilişkin konuşulduğunda, biran önce iyileşmek için dua ettiğini, iyileşeceğini belirtmiştir.
Fiziksel Değerlendirme
Yaşam bulguları: Kilo-boy; 32 kg (%25-50 persantil), 146 cm (%75-90 persantil). Deri; kuru, ekstremitelerde maküler döküntüler, hipopigmente lekeler, sağ kolda kemoterapi ekstravazasyonuna bağlı doku hasarı, karın ve bacakta peteşi. Baş, boyun, yüz normal, strabismusu mevcut, gözlük kullanıyor, alopesisi mevcut. Ağız mukozası hiperemik, mukoziti mevcut. Kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner, kas-iskelet sistemi normal.
Kullandığı ilaçlar: Oral; gaviscon (antiasit) şurup 3*1 ölçek, caldvit (vitamin) şurup 1*1 ölçek, lustral (antidepresan) 1*1 tablet, zinco şurup 1*1 ölçek, polivit şurup 1*1 ölçek, purinethol 50 mg (antineoplastik) tek gün 1 tablet, çift gün 1,5 tablet, osmalac süspansiyon (laksatif) 2*1 ölçek.
İV Kemoterapi: Cytarabine 10 mg/1 cc, 1*8 dzm, vincristin 1 mg/1 mL, 1*1,1 cc.
İV: %5 dex+%0,9 NaCl 80 cc/h, zofran (antiemetik) 8 mg/4 cc 3*2,5 cc, targosid (antibiyotik) 400 mg/3 cc 1*2 cc, vfend (antifungal) 200 mg/20 cc 2*17,8 cc, meronem (antibiyotik) 1 gr/20 cc 3*10 cc, ranitab (H2 reseptör antagonisti) 50 mg/2 cc 2*1,3 cc, pantpas 40 mg/10 cc (proton pompa inhibitörü) 2*7,5 cc, cefaks 750 mg/6 cc (antibiyotik) 3*5,5 cc.
Laboratuvar bulguları: C-reaktif protein; 1,7 mg/dL ↑, lökosit: 2,000 µL ↓, nötrofil: 52 µL ↓, platelet: 49,000 µL ↓, hemoglobin;10,9 g/dl ↓, hematokrit; %32,4, diğer elektrolit düzeyleri normal sınırlardadır. Periferik kan kültüründe üreme yoktur.
Gelişimsel değerlendirme: Freud’un psikoseksüel gelişim kuramına göre latent dönemdeki olgunun, adölesan döneme henüz girmemiş olup, ilgisi öğrenme, araştırma ve okumaya kaymıştır. Kız arkadaşlarıyla iletişime geçmekte olup, cinsel konulara merak henüz başlamamıştır. Piaget’in bilişsel kuramına göre somut işlemler dönemindeki olgunun sınıflama, karşılaştırma, dört işlem yapma ve dönüştürme becerileri gelişmiştir. Mantıksal düşünme, zaman, mekan, boyut, hacim, uzaklık kavramları yerleşmiştir. Erikson’un psikososyal gelişim kuramına göre üreticiliğe karşı aşağılık duygusu dönemindeki olgunun, ilgisi ders kitaplarına yönelmiştir. Okulunu özlediğini belirtmiştir. On yaşındaki kız olgunun sağ antekübital bölgesinde vinkristin uygulaması sırasında ekstravazasyon sonucu kaşıntı, ağrı ve kızarıklık gelişmiştir (Resim 1). Hastanın hemşireye kolunun çok kaşındığını belirtmesi üzerine, hemşire damar yoluna baktığında ekstravazasyonu fark etmiş ve hemen infüzyonu durdurmuştur. İV kateteri çıkartarak, hekime haber vermiştir. Hekim istemiyle bölgeyi bactroban kremle pansuman yaparak kapatmıştır. Olguya Kuzey Amerika Hemşirelik Tanıları Birliği’nin (North American Nursing Diagnosis Association-NANDA) doku bütünlüğünde bozulma, ağrı, fiziksel mobilitede bozulma, oral mukoz membranda bozulma, yorgunluk, beden gereksiniminden az beslenme riski, enfeksiyon riski, kanama riski ve beden imgesinde rahatsızlık riski tanıları konulmuştur (5). Gelişen ekstravazasyonla ilişkili olarak bu tanılardan dördü (doku bütünlüğünde bozulma, ağrı, fiziksel mobilitede bozulma, enfeksiyon riski) aşağıda incelenerek, tartışılmıştır.
Hemşirelik Tanıları Rehberliğinde Bakım
Tanı: Kemoterapi ekstravazasyonu sonucu sağ kol antekübitalinde doku hasarı ve kemoterapiye sekonder deri döküntülerinin gelişmesiyle ilişkili doku bütünlüğünde bozulma.
Tanımlayıcı Özellikler: Sağ kolda doku hasarı, ekstremitelerde maküler döküntüler, hipopigmente lekeler, karın ve bacakta peteşi.
Amaç: Doku bütünlüğünün korunması ve sürdürülmesi.
Girişimler
1. Her gün bactroban kremle pansumanı yapılarak, deri kontrolü yapıldı,
2. Ekstremite elevasyona alındı,
3. Ekstravazasyon oluşmuş ekstremitenin dinlendirilmesi için İV girişimler sol ekstremiteden uygulandı,
4. Kemoterapinin yol açtığı döküntülere antihistaminik krem uygulandı,
5. Özellikle döküntülerin olduğu bölgelerin her gün ılık duş şeklinde antibakteriyel sabunla yıkanması sağlandı.
Değerlendirme: Yaklaşık sekiz hafta sonunda ekstravazasyon bölgesi tam olarak iyileşebilmiştir. Acil müdahalede, damar yolu çıkarılmadan önce ilaç damar yolundan aspire edilip, damar yolu 1-2 mm geri çekilerek Hyaluronidaz uygulanması, daha sonra damar yolunun çıkarılması ya da ekstravazasyon geliştikten en geç 12 saat sonra hyaluronidaz uygulaması yapılıp, ilk 48 saat icerisinde günde en az dort kez 20 dakikalık ılık uygulamaya gecilmesi gerekirdi (6,7). Ancak, ekstravazasyon durumundaki ilk müdahaleye ilişkin bilgi eksikliği nedeniyle, olgunun müdahalesinde protokol adımlarının atlandığı ve hasarlı doku iyileşmesinin uzun sürdüğü gözlenmiştir.
Tanı: Kemoterapi ekstravazasyonuyla ilişkili ağrı.
Tanımlayıcı özellikler: Ağrısının olduğunu, pansuman esnasında acıdığını ifade etmesi.
Amaç: Ağrının azaltılması ve giderilmesi.
Girişimler
1. Ağrı değerlendirmesi yapıldı, vizuel analog skala (VAS)=5 (0-10),
2. Hekim istemiyle analjezik (parol 2*1) uygulandı,
3. Yumuşak hareketlerle pansumanı değiştirildi,
4. Hasta ile ağrıyı azaltan ve arttıran faktörler hakkında konuşuldu,
5. Özellikle pansuman sırasındaki ağrı algısını hafifletmesi için müzik dinletildi,
6. Analjezik uygulamasından 30 dakika sonra tekrar ağrı değerlendirmesi yapıldı, VAS=2 (0-10).
Değerlendirme: Ağrı pansumanla birlikte artmaktadır, pansuman uygulamalarında dikkatli davranılarak ağrı giderilmeye çalışılmıştır. Bölgenin iyileşmesiyle birlikte ağrı ortadan kalkmıştır.
Tanı: Ekstremitedeki yanığın yol açtığı ağrıya ilişkin fiziksel mobilitede bozulma.
Tanımlayıcı özellikler: Ekstremitenin elevasyonu ve ağrı.
Amaç: Fiziksel hareketin sağlanması, korunması.
Girişimler
1. Ekstremite elevasyona alındı,
2. Ağrı toleransı değerlendirildi,
3. Ekstremitenin fiziksel mobilizasyonu “eklem hareket açıklığı” egzersizleriyle belli aralıklarla sağlandı.
4. Sağ ön kola ve sağ el bileğine fleksiyon, ekstansiyon, sağ el parmaklarına addüksiyon, abdüksiyon hareketleri yaptırıldı.
Değerlendirme: Ekstremitenin mobilizasyonu iyi durumda olup, günlük yaşam aktivitelerini sağlayabilmektedir.
Tanı: Neoplastik sürece, kemoterapinin yan etkilerine sekonder; ektravazasyon bölgesinde enfeksiyon riski.
Amaç: Enfeksiyon belirti, bulgularını gözlemek, enfeksiyondan korumak için gerekli önlemlerin alınmasının sağlanması.
Girişimler
1. Enfeksiyon belirti ve bulguları (ateş, kızarıklık, şişlik, akıntı, ödem, sıcaklık hissi) izlendi,
2. Hastaya ve aileye el yıkama alışkanlığının önemi vurgulandı,
3. Hastanın nötropenisinin olması nedeniyle ziyaretçi kısıtlaması yapıldı. Ziyarete yalnızca babası alındı,
4. Koruyucu izolasyon önlemleri (maske, galoş, önlük) alındı,
5. İnvaziv işlemlerde aseptik tekniklere uyuldu,
6. Diyetinde proteinli ve kalorili besin alımı sürdürüldü.
Değerlendirme: Enfeksiyon belirti ve bulguları yok, hasarlı bölge iyileşme sürecinde, risk devam etmektedir.
Tartışma
ALL çocukluk çağının en sık görülen malign hastalığıdır. Tedavisiyle ilişkili birçok komplikasyon gözlenmekte ve komplikasyonların sağaltımı da oldukça önem kazanmaktadır (1). Olgumuzdaki ekstravazasyon doku hasarı ile sonuçlanmış, bölge sekiz hafta sonunda tam olarak iyileşebilmiştir. Ekstavazasyon fark edildiğinde, İV kateter çıkartılarak, bölgeden uzaklaştırılmış, hekime haber verilmiş ve bölge bactroban kremle pansuman yapılarak kapatılmıştır. Ancak ekstravazasyon durumunda, kateter çıkarılmadan önce ilaç damar yolundan aspire edilip, daha sonra çıkarılması, lokal hyaluronidaz uygulanması, ilk 48 saat günde en az 4 kez 20 dakikalık ılık uygulama yapılması gerekirdi (6). Özellikle ekstravazasyon gibi acil durumların yönetimi, hasta için büyük önem taşımaktadır (7,8). T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, kemoterapik ajanların güvenli kullanımına ilişkin yönetmelik kapsamında bir rehber yayınlamıştır (9,10). Onkoloji Hemşireliği Derneği’de, kemoterapik ajanların güvenli uygulanmasına yönelik bir rehber geliştirmiştir. Bu rehberde, “ekstravazasyon önleme ve izlem talimatı” ile yapılması gereken girişimler sıralanmıştır (11). Literatürde pediatrik onkoloji hastalarında ekstravazasyon insidansı %0,1-6 olmakla birlikte, Sevinir’in (12) çalışmasında, ekstravazasyon insidansı %0,4 olarak saptanmış ve olguların çoğunun poliklinik uygulaması sırasında olduğu belirtilmiştir. Ekstravazasyonların tümünün periferik damar yolunda geliştiği, sıklıkla karşılaşılan kemoterapik ajanın ise vinka alkoloidleri olduğu saptanmıştır. Özellikle çocuklardaki periferik damar yolu kullanımı ekstravazasyon olasılığını artırmaktadır. Yoğun sıvı ve ilaç uygulaması nedeniyle çocukların venleri frajil hale gelmektedir. Özellikle de kemoterapi uygulanacaksa seçilecek olan ven büyük çaplı bir ven olmalı, daha öncesinde uzun süre intravenöz sıvı tedavisi uygulanmamış ve aynı vene birden fazla girişim yapılmamış olması gerekmektedir (8). Kemoterapi tedavisinin port ya da Hickman kateterden uygulanmasının ekstravazasyon riskini azalttığı belirtilmektedir (13). Kemoterapik ajanların İV uygulamasında, hastaların güvenliği için hemşireler önemli bir sorumluluk üstlenmektedirler. Özellikle ciddi doku hasarına yol açabilecek Vinkristin vb. uygulanmasında, ekstravazasyon açısından daha dikkatli ve olası risklerin farkında olarak, hazırlıklı olunmalıdır. Söz konusu dikkat ve hassasiyet ekstravazasyon olgularının azalmasını sağlayacaktır. Ayrıca, istenmeyen bir durum da olsa ekstravazasyonla karşılaşıldığında, rehberde belirtilen adımların güvenli ve bilinçli bir şekilde hızla uygulanması doku hasarının genişlemesini engelleyecektir. Doku iyileşmesi daha kısa sürede olacağı için çocuğun ağrı, hareket kısıtlılığı, enfeksiyon riski ve beden imgesi bozukluğu ile baş etmesi çok fazla enerji gerektirmeyecektir. Kemoterapi tedavisi uygulanan ünitelerde (özellikle pediatrik hemato-onkoloji birimlerinde) çocukların tedavi ve bakımından sorumlu sağlık profesyonellerinin “ekstravazasyon önleme ve izlem talimatına” yönelik farkındalıklarını artıracak girişimlerin (eğitim programları, afiş, broşür, renkli etiketleme oluşturma gibi) düzenli aralıklarla sürdürülmesi ve güncel tutulması anlamlı olacaktır (13).
