ÖZET
Supraventriküler taşikardi, yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan taşiaritmidir. Yenidoğanlarda klinik bulgular çocukluk çağındaki supraventriküler taşikardiye göre daha ağır seyretmektedir. Burada, iki farklı SVT kliniği olan yenidoğan olguları ve tedavileri sunuldu.
Giriş
Supraventriküler taşikardi (SVT), yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan semptomatik taşiaritmidir. Atriyoventriküler re-entry nedeni ile ortaya çıkar ve his demeti ayırım yerinin proksimalinden kaynaklanan anormal bir mekanizma ile oluşur (1). Antenatal dönemde taşikardi hidrops fetalis, postnatal dönemde huzursuzluk, takipne, emme bozukluğu ve kalp yetersizliği kliniği gösterebilir. Acil tedavisi gerekli olup, bazen ilaçlara dirençli ve tekrarlayan ataklar nedeniyle mortaliteye neden olabilir. Burada, iki farklı SVT kliniği olan yenidoğan olguları ve tedavileri sunuldu.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Prenatal izleminde sorunu olmayan 28 yaşındaki annenin 2. gebeliğinden, normal yolla 39 haftalık, 3750 gram ağırlığında doğan erkek bebek postnatal 17. günde emmede azalma, terleme ve hızlı nefes alma yakınması ile çocuk acile getirildi. Vücut ağırlığı 3900 gram, vücut ısısı 36,8 °C, solunum sayısı 82/dk, kalp hızı 276/dk idi. Genel durumu kötü, yenidoğan refleksleri zayıf, kapiller dolum zamanı 5 sn, 3 cm hepatomegali, retraksiyon ve inlemeli solunumu vardı. Tam kan sayımı, kan biyokimyası, kan gazı, akciğer grafisi, C-reaktif protein (CRP), tiroid fonksiyon testleri ve ekokardiyografisi normaldi. Elektrokardiyografisinde (EKG) P dalgası seçilemeyen, dar QRS’li taşikardi saptandı. Adenozin 50 μg/kg iv hızlı puşe yapıldı. Taşikardisi devam eden hastaya adenozin dozu arttırılarak maksimum 250 μg/kg verildi. Yanıt alınamayınca önce 0,5 J/kg, ardından 1 J/kg senkronize kardiyoversiyon yapıldı. Kalp hızı 150/dk’ya geriledi ve SVT tekrarlamadı. Ampisilin ve sefotaksim başlandı. CRP negatif ve kültürlerinde üreme olmadığı için antibiyotikleri 3. gün kesildi. Holter EKG’de tüm kayıtlarda Wolf Parkinson White (WPW) paterni görüldü (Resim 1). Propranolol başlanarak taburcu edildi. Dokuz aylıkken çocuk acil servisine ailesi tarafından taşikardisi fark edilerek getirildi. Son 5 gündür propranololun verilmediği öğrenildi. Kalp hızı 278/dk olan hastaya adenozin 50 ve 100 μg/kg yapıldıktan sonra SVT düzeldi. Halen 20 aylık olan hastada SVT tekrarlamadı, düzenli propranolol kullanıyor.
Olgu 2
Otuz dört yaşındaki annenin 9. gebeliğinden yaşayan 6. çocuk olarak, 39 haftalık, 3050 gram ağırlığında, normal yolla doğan bebek 16 günlükken huzursuzluk şikayeti ile çocuk acile getirildi. Muayenesinde taşikardisi saptandı. Monitorizasyonda kalp hızı 280/dk idi. EKG’si SVT ile uyumlu olan hastaya 50 ve 100 μg/kg adenozin iv hızlı puşe yapıldı ve kalp hızı 140/dk’ya geriledi (Resim 2). Genel durumu iyi, yenidoğan refleksleri pozitif ve diğer muayene bulguları normaldi. Tam kan sayımı, kan biyokimyası, kan gazı, akciğer grafisi, CRP, tiroid fonksiyon testleri ve ekokardiyografisi normaldi. Propranolol başlandı. Yatışının 3. günü uykuda kalp hızı 280/dk olan hastaya adenozin 50-100-150 μg/kg iv hızlı puşe 3 doz 2 dk ara ile yapıldı. Bir saat sonra tekrar SVT başlayan hastaya adenozin 100 μg/kg iv yapıldı ve taşikardisi düzelmedi. Amiodaron 5 mg/kg 30 dk iv yükleme başlandı ve 7 μg/kg/dk 24 saatlik infüzyonla devam edildi. Dört günde 5 kere SVT olan hastanın amiodaron dozu 10 μg/kg/dk’ya artırıldı, adenozin 50-150 μg/kg yapılarak ataklar durduruldu. Üç gün içinde SVT atağı olmadığından amiodaron orale geçildi, propranolole devam edildi. Holter EKG’de ritm bozukluğu saptanmadı. Halen 6 aylık olan hastada SVT tekrarlamadı.
Tartışma
Neonatal aritmiler, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin seyrek görülen problemleridir. Ülkemizden yapılan 2 farklı çalışmada neonatal aritmi insidansı %0,4 ve %0,7 olarak bildirilmiştir (2,3). Bu hastalar içinde SVT sıklığı ise %57,1 ve %30,0 bulunmuştur.
SVT, sıklıkla 4. aydan önce başlarken, inutero ve yaşamın ilk 3-4. ayında da ilk atak olabilir (4). Fetal SVT persistan düzenli taşikardidir (210-320/dk), ani başlar ve ani biter. Genellikle gebeliğin 28-30. haftalarında başlar, 12 saatten uzun sürerse ve kalp hızı >230/dk ise hidrops fetalise neden olabilir (4). Hidrops fetalis bulgusunun olmadığı aralıklı SVT’li olgularda perinatolog ve pediatrik kardiyolog tarafından yakın takip önerilmektedir. Doppler ultrasonografide taşikardi sırasında vena kava’da hepatik dolaşım içine doğru retrograd akım varsa kötü bir habercidir. Bebek term ve devamlı SVT varsa doğurtulmalıdır. Preterm ise transplasental tedavi başlanabilir veya aileye prematüre doğumun problemleri anlatılarak doğum önerilmelidir. Olgularımızın prenatal takiplerinde fetal SVT öyküsü ve hidrops bulgusu saptanmadı.
Yenidoğanda SVT farklı klinik bulgularla karşımıza çıkabileceği gibi, diğer yaş grubu çocuklara göre klinik olarak da daha ağır seyretmektedir. Hastada huzursuzluk, irritabilite, takipne, emme güçlüğü, solukluk gibi spesifik olmayan semptomlar bulunabilir. Semptomların şiddeti yaş, taşikardi süresi ve hastanın kardiyovasküler durumuna göre değişmektedir. Konjestif kalp yetmezliği yavaş gelişir (6-24 saatte) ve hızlı klinik kötüleşme nadirdir. Birinci olgumuzda SVT’ye bağlı gelişen kalp yetmezliği bulguları taşikardisi düzeldikten kısa süre sonra kayboldu.
Üç aydan küçük bebeklerde SVT’lerin %70’inin WPW sendromuna bağlı olarak oluştuğu ve bu bebeklerde SVT tekrarının %30-%40 olduğu bildirilmiştir (5,6). Yine SVT’nin daha dirençli olduğu ve daha uzun antiaritmik tedavi gerektirdiği bildirilmiştir (7). Birinci olgumuzda SVT atağı beta bloker kullanırken tekrarlamadı, ancak WPW paterni saptandı.
Tedavide acil yaklaşım çok önemlidir. Hemodinamik bozukluk yoksa yüze buz torbası 15-20 saniye uygulaması güvenli ve etkilidir (4). Ancak, karotis masajı ve göze basınç uygulanması önerilmemektedir (8). SVT durmazsa adenozin büyük bir venden hızlı puşe yapılmalıdır. Adenozin çok kısa yarı ömürlü bir nükleoziddir ve atriyoventriküler nod iletimini geçici olarak bloke ederek hızla sinüs ritmine dönüşü sağlar. Hemodinamik bozukluk varsa adenozin yapılması veya hemen damar yolu açıldıktan sonra 0,5 j/kg’den başlayarak senkronize kardiyoversiyon yapılması önerilmektedir (4,8). Birinci olgumuzda adenozine yanıt alınamadığından ve dolaşım bozukluğu olduğundan senkronize kardiyoversiyon yapıldı.
Bebeklerde SVT’lerin antiaritmik tedaviye cevabı genellikle iyidir. Ancak, her olguda ilaçlara farklı cevap oluşabilmektedir. Adenozin yavaş ve yetersiz dozda verilmişse veya AV düğümün re-entry halkasının bir parçası olmadığı (atriyal flutter, atriyal fibrilasyon, ektopik atriyal taşikardi veya VT gibi) taşiaritmi varsa adenozine cevap alınamayabilir (8). SVT tekrar başlarsa amiodaron başlanması önerilmektedir (8). Amiodaronun tek başına veya propranolol ve flekainid ile kombinasyonu dirençli SVT’lerin tedavisinde başarılı bulunmuştur (9). İkinci olgumuzda SVT atakları sonrası amiodaron ve beta bloker kombinasyonuna cevap alındı. Amiodarona bağlı majör yan etki olmamasına rağmen, 3 ayda bir tiroid fonksiyon testleri ve karaciğer fonksiyon testleri bakılması önerilmektedir.
Genellikle ilk SVT’den sonra tekrarı görülmemektedir. WPW sendromlu olguların çoğunluğu (%60-%90) 1 yaşında kendiliğinden kaybolmaktadır. Fetal SVT’li olguların uzun dönem tedavi gerektirdiği (ortalama 6 ay, 1-60 ay), hidropik bebeklerin ise ortalama 10 ay (1-10 ay) idame tedavi aldıkları bildirilmiştir (10). Digoksinin etkisinin az olması ve WPW paterninde önerilmemesi nedeniyle uzun dönem tedavide beta blokerler tercih edilmektedir. Adenozine duyarlı SVT varsa propranolole cevap iyidir. Şok tablosu ile gelmişse veya kardiyoversiyon yapmak zorsa sotolol, flecainid, amiodaron başlanabileceği, dirençli SVT’lerde ise flecainid ve sotololun seçilebileceği bildirilmektedir (8). Kalp yetmezliği olan ve ilaca dirençli olgularda radyofrekans veya kriyoablasyon kullanılmaktadır (11). Her iki olgumuza da ablasyon gerekmemiştir.
Yenidoğanda taşiaritmiler seyrek görülmesine rağmen, her yenidoğan bebeğin sakinken dikkatli kardiyak muayenesi yapılarak hızla tanı ve tedavisi gerekmektedir.
