ÖZET

Bu sistematik incelemede, pediatrik onkoloji hastalarının beslenme durumlarının incelenmesi amaçlanmıştır. Pediatrik onkoloji hastalarında beslenme ile ilgili 2005-2015 yılları arasında yapılan çalışmaları belirlemek için Medline/PubMed, EBSCO, Cochrane veri tabanları taranmıştır. Tarama yapılırken, “pediatrik onkoloji hastası, kanserli çocuk, beslenme” anahtar sözcükleri kullanılmıştır. Anahtar kelimelerle yapılan tarama sonucunda elli bir makaleye ulaşılmıştır. Bu makalelerden kriterlere uyan 9 çalışma incelemeye alınmıştır. İncelenen makalelerin tümüne yakınında girişimler etkili bulunmuştur. Çalışmalarda örneklem büyüklüklerinin ve kullanılan yöntemlerin uygun olduğu, veri toplama araçlarının geçerli ve güvenilir olduğu, çalışmaların büyük çoğunluğunun sonuçlarının açıkça belirtildiği görülmektedir.

Giriş

Kanserde tedavi başarısının ve beklenen yaşam süresinin uzunluğunun artması pediatrik onkoloji hastalarında yaşam kalitesini önemli kılmaktadır (1,2). Kanserli çocukların yaşam süresinin uzaması, çocuk ve ailesinin yaşam kalitesinin arttırılmasına, ailenin kronik ve yaşamı tehdit eden bir hastalıkla baş etme çabalarının desteklenmesine, uygulanacak hemşirelik bakımına, tedavinin akut ve geç dönemdeki etkilerinin önlenmesine odaklanmayı zorunlu kılmıştır (2-4). Bu zorunlu odak noktalarından biri de beslenmedir. Yeterli ve dengeli beslenme, pediatrik hastalıkların prognozu ve tedavisi için önemlidir. Bu nedenle pediatrik hastalıklarda beslenme desteği önemli bir unsurdur. Çocukta yetersiz beslenmenin büyüme/gelişme geriliği, iyileşme sürecinin uzaması, ilaç etkinliğinin azalması, enfeksiyona yatkınlık ve moral kaybı gibi çeşitli olumsuz etkileri bulunmaktadır. Bu olumsuz etkiler çocuğun hastanede yatış süresini uzatarak mortalite ve morbidite oranlarını artırmaktadır (5-7). Çocuğun hastanede uygun beslenmesinin sağlanması, tıbbi tedavinin etkinliğini arttırarak, komplikasyon oranını azaltarak ve hastanede yatış süresini kısaltarak çocuğa/ailesine psikolojik ve ekonomik kazanç sağlamaktadır (5,8,9). Kanser tedavisinin başarısının arttırılması ve hastalıktan kaynaklanan komplikasyonların azaltılması için uygun beslenmenin sağlanması önemlidir (9). Kanserli çocukların beslenmesinin sağlanmasında çeşitli zorluklar yaşanmaktadır. Bunlardan ilki kanserle ilişkili faktörlerdir. Diğer faktör ise; çevresel ve davranışsal faktörler olarak belirtilen (çocuğun alıştığı çevreden uzak kalması, ebeveynlerinin tutumu, hastalığından dolayı ebeveynleri cezalandırma, yemek yenilen ortam, hastane odası, hastane yiyeceklerini sevmemeleri, rutinlerine uygun olmayan yemek saatleri, diyete uyum) faktörlerdir (8,10). Ayrıca, besin alımında azalma, bulantı, kusma, konstipasyon, diyare, emilim bozukluğu, stomatit ve tat değişiklikleri gibi tedaviler ile ilişkili yan etkiler; kanserli çocuklarda beslenme bozukluklarına, kilo kaybına ve sıklıkla malnütrisyona neden olmaktadır (2,3,9-11). Yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanması, tedaviye toleransı artırmakta, yan etkilerin azaltmakta, kilo kaybını önlemekte ve tedaviye yanıtı artırmaktadır. Bu nedenle kanser tedavisi sırasında çocuğun sağlıklı ve doğru beslenmesi büyük önem taşımaktadır (12). Kanserli çocuklarda biyokimyasal ve antropometrik değerlendirmeler yapılarak çocuğun beslenmesi değerlendirilmelidir. Öyküde belirlenen sorunların azaltılmasına yönelik medikal tedavinin yanı sıra enteral, oral ve parenteral olarak beslenme desteği verilmelidir (12,13). Kanserli çocuklarda beslenmenin değerlendirilmesi ve diyetisyenle birlikte beslenmenin düzenlenmesi gerekmektedir. Çocuklarda beslenme durumunu ve gereksinimini gösteren çeşitli akış şemaları bulunmaktadır. Ancak kanserli çocukta tümörün getirdiği ek gereksinimler de göz önünde bulundurulmalıdır (13). Kanserli çocukta beslenmenin sağlanmasında aile ile işbirliği içinde olunmalıdır. Çocuklarda tedavinin neden olduğu iştah kaybını azaltmak için yemek dağıtım saatlerinin tedavi saatleriyle çakışmamasına dikkat edilmelidir (14). Ayrıca çocuğun ebeveyni ile birlikte yemek yemesi memnuniyetini arttırmaktadır (15). Hastanın beslenmesi, öykü ve ihtiyacına göre besin değeri yüksek, sevdiği gıdalarla zenginleştirmeye çalışılmalıdır (16). Ayrıca, tedaviye bağlı bulantı ve kusmalarda antiemetik ilaçlardan yararlanılması, konstipasyonu olanlarda lif içeren gıdalar ve sıvı verilmesi, mukoziti olan hastalarda yumuşak gıdaların yanı sıra uygun ağız bakımının yapılması, ağrısı olanlarda analjezik ilaçların kullanılması uygulanması gereken diğer girişimler arasında yer almaktadır (13). Kanserli çocuklarda beslenmenin sağlanması için oral alım dışında enteral ve parenteral beslenme yöntemleri kullanılmaktadır. Enteral beslenme çocuğun durumuna ve ihtiyacına göre belirlenmektedir. Oral alımı yetersiz olan çocuklarda devamlı infüzyon ile desteklenebilmektedir. Oral alımı olmayan çocuklarda total alması gereken miktar devamlı infüzyon veya aralıklı bolus tarzında verilebilir, ayrıca hastaya göre ürün seçimi ayarlanır. Sindirim fonksiyonları uygun olan çocuklarda protein, karbonhidrat ve uzun zincirli yağ asidi içeren polimerik formülalar ve konstipasyonu olan çocuklarda lif içeren ürünler tercih edilebilmektedir (17). Beslenme ile ilgili sorunların çözümünde uygulanacak bakım için rehberlere gereksinim vardır. Ancak kemoterapi alan çocukların beslenme sorunlarının klinik yönetiminde kullanılan kanıta dayalı rehberler çok azdır ve beslenme sorunlarının çözümü için ulusal rehberlerin geliştirilmesine gereksinim vardır (4,18). Uygun beslenmenin sağlanması, kanser tedavisinin başarısı ve komplikasyonların azaltılması açısından önemlidir. Hemşireler kanserli çocuğun beslenmesinin sürdürülmesinde primer role sahiptirler. Bu nedenle kanser tedavisinde beslenmenin önemini ve hemşirelik bakımının etkinliğini bilmeli, hemşirelik süreci doğrultusunda çocuğun gereksinimlerini saptamalı, uygun girişimleri planlamalı ve bakımın sonuçlarını değerlendirmelidirler (19). Bu sistematik incelemede, pediatrik onkoloji hastalarının beslenme durumlarının incelenmesi amaçlanmıştır. Bu incelemedeki şu sorulara yanıt aranmıştır:

1. Pediatrik onkoloji hastalarında kullanılan beslenme ürünlerinin etkinliği nasıldır?

2. Pediatrik onkoloji hastalarının beslenmesinde kullanılan beslenme yöntemleri nelerdir?

Pediatrik onkoloji hastalarında beslenme ile ilgili 2005-2015 yılları arasında yapılan çalışmaları belirlemek için Medline/PubMed, EBSCO, Cochrane veri tabanları taranmıştır. Tarama yapılırken, “pediatric oncology patient (pediatrik onkoloji hastası), children with cancer (kanserli çocuk), nutrition (beslenme)” anahtar sözcükleri kullanılmıştır.

Çalışmada ele alınan makalelerin çalışmaya katılma ölçütleri şu şekilde belirlenmiştir:

a) Araştırma makalelerinin dilinin İngilizce ve ya Türkçe olması.b) Araştırmaların 2005-2015 yıllarında yapılmış olması.c) Pediatrik onkoloji hastalarını kapsaması.d) Pediatrik onkoloji hastalarının beslenme durumlarını içermesi.e) Makalelerin tam metnine ulaşılmış olması.f) Çalışmaların kanıt düzeyi yüksek randomize kontrollü çalışma, sistematik inceleme, deney-kontrol, kontrolsüz deneysel çalışma ya da yarı deneysel araştırma deseni ile yürütülmüş olması.

Çalışmada ele alınan makalelerin dışlanma ölçütleri ise;

a) Araştırma makalelerinin İngilizce ve ya Türkçe dışında farklı bir dilde yazılmış olması.b) Araştırmanın pediatrik onkoloji hastaları dışındaki pediatrik popülasyonla yürütülmüş olması.c) Araştırmanın tam metnine ulaşılamaması.d) Araştırmanın tanımlayıcı bir çalışma olması.e) Her gruptaki denek sayısının yirmi beş ve altında olmasıf) Makalenin derleme olması.g) Makalenin olgu sunumu ya da ölçek çalışması olmasıh) Araştırmanın diğer veri tabanında da bulunması (tek bir veri tabanındaki değerlendirilir).i) Araştırmanın kalitatif olması olarak belirlenmiştir.

Çalışmaların Seçimi ve Araştırmaların Değerlendirilmesi

Çalışma sonucunda elli bir çalışmaya ulaşılmıştır. Çalışma kriterlerine uyan dokuz çalışmaya ulaşılmıştır. Çalışmaların seçiminde örneklem, girişim, karşılaştırma, sonuç, çalışma deseni (population, intervention, comparison, outcome, study design-PICOS) sistemine temellenmiş araştırmacılar tarafından geliştirilen bir form kullanılmıştır (Tablo I).

Çalışmalar oluşturulan forma göre puanlanarak ayrı ayrı iki araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. Değerlendirilme sonunda yedi ve altında puan alan ve çalışma kriterlerine uymayan 42 çalışma çıkarıldıktan sonra 9 çalışma değerlendirmeye alınmıştır (Şekil 1). Çalışmaları değerlendirme konusunda araştırmacılar arasındaki uyum kapa analizi ile 0,93 olarak belirlenmiştir. Anahtar kelimelerle yapılan tarama sonucunda elli bir makaleye ulaşılmıştır. Bu makalelerden kriterlere uyan dokuz çalışma incelemeye alınmıştır. İncelenen makalelerin tümüne yakınında girişimler etkili bulunmuştur. Girişimlerin etkili bulunduğu çalışmalarda kullanılan beslenme ürünleri ve beslenmenin sağlandığı yöntem değerlendirilmiştir.

a) Araştırma Evren ve Örneklem Büyüklüğü:Örneklem sayısı olarak ele alındığında sadece dört çalışmada örneklem sayısının yüz kişinin altında olduğu, çalışmaların sekizinin örneklem grubunu temsil ettiği belirlenmiştir. Ayrıca, çalışmalarının dördünün randomizasyonunun çift körleme yöntemi ile yapıldığı belirlenmiştir (Tablo II).

b) Veri Toplama Araçlarının Geçerliği ve Güvenirliği:İncelenen dokuz çalışmanın tamamında kullanılan araçların geçerli ve güvenilir araçlar olduğu (kilo, boy, beden kitle indeksi ölçümü, 10 cm’lik renkli analog tat değişim skalası vb.) belirlenmiştir (Tablo II).

c) Veri Toplama Yönteminin Etkinliği:İncelenen dokuz çalışmanın üçünde yeterli düzeyde veri toplanmış ve kaybedilen kişilerle ilgili olarak analiz (intention to treat) yapılmış, altısında ise yeterli örneklem sağlanmış ancak kaybedilen kişilerle ilgili analiz yapılmamıştır (Tablo II).

d) Çalışmanın Methodu:Çalışma kapsamına alınan dokuz çalışmanın biri meta analiz, üçü sistematik derleme, 2’si randomize kontrollü ve üçü deney-kontrol dizaynlı çalışma olduğu belirlenmiştir. İncelenen dokuz çalışmanın altısı beslenme ürünlerini ve üçü beslenme yöntemlerini ayrıntılı olarak tanımlamışlardır (Tablo II).

e) Çalışmanın Sonuçlarının Açıklığı:Çalışma kapsamına alınan sekiz çalışmanın sonuçları açık bir şekilde belirtilmiş, bir çalışmanın sonucu ise belirtilmemiştir (Tablo II). Çalışma kapsamına alınan makale sonuçları kullanılan beslenme ürünleri yönünden incelendiğinde, aktif kemoterapi tedavisi gören kanserli çocuklarda yoğun protein ve enerji içeren oral eikosapentaenoik asit takviyesinin kilo kaybında azalma sağladığı ve kanserli çocuklarda kullanımının uygun olduğu, yüksek riskli kanserli çocuklarda megesterol asetatın rölatif ağırlıkta artış sağladığı, glutaminin yüksek doz kemoterapi ve radyoterapinin risklerini azaltmada yararlı olduğu ve özellikle kemik iliği transplantasyonu olan hastalarda kullanımının avantajlı olduğu, pediatrik onkoloji hastaları tarafından taze süt bazlı oral besin takviyelerinin tercih edildiği, piyasada mevcut olan hazır ürünlerin hastanede hazırlanan ürünlere oranla daha kabul edilir ve tercih edilir olduğu belirlenmiştir (20-23). Ayrıca, çalışma kapsamına alınan makale sonuçları kullanılan beslenme yöntemleri yönünden incelendiğinde, proaktif enteral beslenme tüpü kanserli çocuklarda kullanımının uygun olduğu, gastrostomi tüpü ile erken dönemde beslenmeye başlanmasının kanserli çocuklarda malnütrisyonu önlemek için oldukça güvenilir olduğu, parenteral beslenmenin enteral beslenmeden daha etkili olduğunu ancak diğer beslenme yöntemlerine ilişkin belirsizliklerin mevcut olduğu saptanmıştır (24-26).

Çalışmaların seçiminde PICOS sistemine temellenmiş bir form kullanılmıştır. Bu çalışmada incelenen makaleler bu boyutlar altında tartışılacaktır.

a) Araştırma Evren ve Örneklem Büyüklüğü:Çalışma sonuçlarının genellenebilirliği ve bilimsel değeri örneklem büyüklüğüyle doğrudan ilişkilidir (27,28). Genelde değişkenler arasındaki ilişkilerin net gösterilebilmesi açısından örneklem büyüklüğünün yüzün üstü olması önerilmektedir. Çalışma sonuçlarının net bir şekilde ortaya konulması, beslenme ürünlerinin  ve  yöntemlerinin kullanılırlığı hakkında bilgi vermekte, etkin bir ürün ve yöntem olup olmadığını gösterebilmektedir (28,29). Örneklem sayısı olarak ele alındığında sadece dört çalışma da örneklem sayısının yüz kişinin altında olduğu belirlenmiştir. Bu başlık altında çalışmaların yaklaşık yarısında örneklem grubunda yüzün üstünde kişi olduğu görülmektedir (22,23,25,26,29). Bir ürünün ve yöntemin hem kullanılabilirliği hem de maliyet etkin olabilmesi uzun dönemdeki etkinliğine bağlı olması nedeniyle de programların büyük bölümünün sonuçlarının uzun dönemde yeniden değerlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir.

b) Veri Toplama Araçlarının Geçerliği ve Güvenirliği:Ölçeğin geçerliği ve güvenirliği yükselmesi ilgilenilen özelliğe ilişkin minimum varyanslı tahminlerde bulunulmasını ve geçerli veriler elde edilmesini sağlamaktadır (30). İncelenen dokuz çalışmanın tamamında kullanılan araçların geçerli ve güvenilir araçlar olduğu (kilo, boy, beden kitle indeksi ölçümü, 10 cm’lik renkli analog tat değişim skalası vb.) belirlenmiştir. Bu durum çalışmalarının verilerinin geçerli ve güvenilir araçlarla elde edildiğini ve çalışmaların sonuçların geçerlik ve güvenirliğini arttırdığını göstermektedir.

c) Veri Toplama Yönteminin Etkinliği:Randomizasyon sonrasında yaşanan örneklem kayıpları randomizasyonunu ortadan kaldırabilmektedir. Örneklemin araştırma protokolüne uyan bireylerden oluşması deney yapılan girişimin olduğundan daha etkin çıkmasına neden olabilmektedir. Bu sorunları ortadan kaldırabilmek için “tedavi amacına yönelik” analiz yapılmaktadır. Tedavi amacına yönelik örneklem grubundaki bireylerin randomize olarak atandıkları gruplarda karşılaştırılması olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca, tedavi amacına yönelik örnekleme giren bireylerin araştırma sürecinde araştırmaya alım özelliklerinin değişip değişmediğine veya önerilen girişime uyup uymadığına tüm bireyleri kapsayacak biçimde analiz yapılmasıdır. Analizi uygulamak için araştırmadan ayrılan bireylerin izlem verilerinin takibi veya ulaşılamayan kişilerin sonuç verilerinin doldurulması gerekmektedir (31). İncelenen dokuz çalışmanın üçünde yeterli düzeyde veri toplanmış ve kaybedilen kişilerle ilgili olarak analiz (tedavi amacına yönelik analiz) yapılmış, altısında ise yeterli örneklem sağlanmış ancak kaybedilen kişilerle ilgili analiz yapılmamıştır (Tablo II). Çalışma kapsamına alınan çalışmaların üçte biri randomizasyonun devamlılığı ve girişimin etkinliği açısından gerçekçi olarak değerlendirilmektedir.

d) Çalışmanın Metodu:Çalışma sonuçlarının genellenebilirliği ve bilimsel değeri çalışma yöntemi ve örneklem büyüklüğüyle doğrudan ilişkilidir (27,28). Çalışmanın yönteminin belirlenmesinde kontrollü deney grubunun kullanılması, çift körleme olması ve örneklemin randomize seçilmesi sonuçlarının genellenebilirliği ve güvenirliği arttırmaktadır (27,28). Çalışma kapsamına alınan dokuz çalışmanın biri meta analiz, üçü sistematik derleme, ikisi randomize kontrollü ve üçü deney-kontrol dizaynlı çalışma olduğu belirlenmiştir. İncelenen dokuz çalışmanın altısı beslenme ürünlerini ve üçü beslenme yöntemlerini ayrıntılı olarak tanımlamışlardır (Tablo II). Bu başlık altında çalışmaların tamamının deneysel ve randomize kontrol ilkesini yerine getirdiği ve yarısının randomizasyonunu çift körleme yöntemi ile yapıldığı belirlenmiştir (21,23,30,32).

e) Çalışmanın Sonuçlarının Açıklığı:Çalışma sonuçlarının okunabilirliği ve uygulanabilirliği için, bulgular ve sonuçlar açıkça belirtilmeli, gerekli ise şekil ve tablo konulmalı ve sonuçlar açık ve sade olmalıdır (33). Çalışma kapsamına alınan sekiz çalışmanın sonuçları açık bir şekilde belirtilmiş, bir çalışmanın sonucu ise belirtilmemiştir (32) (Tablo II). Ayrıca, çalışma kapsamına alınan çalışmalarda yüksek protein ve enerji içeren ürünlerin kilo kaybında azalma sağladığı, proaktif beslenme tüpü ve gastrostomi tüpünün kanserli çocuklarda kullanımının uygun olduğu, beslenme ürünü olarak glutaminin ve megestrol asetatın kanserli çocuklarda kullanımın uygun olduğu ve parenteral beslenmenin enteral beslenmeden daha etkili olduğu belirlenmiştir (20-22,24-26).

Sonuç

Çalışmalarda örneklem büyüklüklerinin ve kullanılan yöntemlerin uygun olduğu, veri toplama araçlarının geçerli ve güvenilir olduğu, çalışma randomizasyonlarının yaklaşık yarısının çift körleme ile yapıldığı, çok az çalışmada kaybedilen verilere analiz yapıldığı, çalışmaların büyük çoğunluğunun sonuçlarının açıkça belirtildiği ve örnekleme genellenebilir olduğu görülmektedir. Kanserli çocuklarda beslenme bozuklukları sık rastlanan bir klinik tablodur ve kullanılan beslenme yöntemi ve ürünleri önem taşımaktadır. Bu hastaların, antropometrik ölçümleri ve beslenme durumları izlenerek beslenme sorunlarının saptanması ve gerekli ise beslenme desteğinin sağlanması çocuğun yaşam kalitesini olumlu yönde etkilemektedir.