ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada monosemptomatik enürezis noktürna (MEN) tanısı alan çocuklarda MEN ile ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi, sosyo-demografik özelliklerin ve uygulanan tedavi yöntemlerinin incelenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler:
Olguların yaş, cinsiyet, gece yatak ıslatma sıklıkları, gündüz idrar kaçırma öyküsü, kabızlık, kaka kaçırma, idrar yolu enfeksiyonu öyküsü, kardeş sayısı, aile bireylerinde enürezis öyküsü, uyku alışkanlıkları, okul başarı durumu, ailenin gelir düzeyi, ebeveynlerin eğitim düzeyi ve uygulanan tedavi yöntemleri kaydedildi.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 60 hastanın 36’sı (%60) erkek, 24’ü (%40) kız idi. Hastaların yaş ortalaması 8,9±2,8 yıl idi. Haftada ortalama yatak ıslatma gün sayısı 4,8±2,5 gün idi. Ortalama kardeş sayısı 4,2±2,4 idi. Otuz dört (%56,7) hastada derin uyku öyküsü vardı. Ailede enürezis öyküsü %95 oranında mevcut idi. Hastaların %81,7’sinin düşük gelir düzeyli aile bireyleri olduğu ve annelerin %65’inin ilkokul ya da daha az eğitim düzeyine sahip olduğu gözlendi. Tedavi yöntemi olarak hastaların %11,7’sine desmopressin, % 1,7’sine imipramin ve %13,3’üne su kısıtlama tedavisi uygulanmıştı. Enürezisin ilerleyen yaşlarla beraber azaldığını düşünen anne sayısı 25 (%41,7) iken, 11 (%18,3) anne bu durumun kalıcı olabileceği endişesini taşıyordu. Yirmi dokuz (%48,3) anne ilaç tedavisinin çocuklarda kısırlık yapıcı etkisi olduğuna inanıyordu. Yalnızca beş (%8,3) annenin alarm tedavisi hakkında bilgisi vardı.
Sonuç:
MEN çocukluk yaşlarında sık karşılaşılan bir sorun olmasına, okul başarısında azalmaya ve davranış bozukluklarına yol açmasına karşın, çalışmamızda MEN nedeniyle polikliniğe başvuru oranlarının çok düşük düzeyde olduğunu gördük. Bu ailelerin sosyo-demografik özelliklerinin göz önüne alınarak, enürezisin tedavi edilmesi gereken bir sorun olduğu ve gelecekte yol açabileceği sorunlar açısından bilinçlendirme konusunda daha fazla çaba gösterilmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Giriş
Enürezis noktürna çocukluk çağlarında sık rastlanılan bir sorundur. Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (ICCS) tarafından, 5 yaş ve üzeri çocuklarda gece uykuda iken istemsiz ve aralıklı olarak idrar kaçırma şeklinde tanımlanmaktadır (1). Enürezis noktürna yalnızca gece idrar kaçırma yakınması olanlarda monosemptomatik enürezis noktürna (MEN), gece alt ıslatmanın yanında gündüz idrar kaçırma, sık idrar yapma, gündüz ani idrara sıkışma ve kronik kabızlık gibi bulguların eşlik ettiği olgularda ise monosemptomatik olmayan enürezis noktürna olarak sınıflandırılmaktadır. Hiçbir dönemde idrar tutma alışkanlığının kazanılmamış olması ise primer enürezis noktürna olarak ifade edilmektedir. Enüretik çocukların %90’ını primer enürezis noktürna olguları oluşturmaktadır. Ülkemizdeki enürezis noktürna sıklığı bölgelere göre farklılıklar göstermekle beraber %12,5-25 arasında değişmektedir (2-4). Erkeklerde daha sık görülmektedir (5). Enürezis noktürnalı çocukların her yıl %15 kadarı kendiliğinden düzelmekte ve ergenlik yaşlarında sıklık %2’lere kadar düşmektedir (6).
Enürezis noktürna patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Düşük mesane kapasitesi, uyku bozuklukları, gece antidiüretik hormon salınımındaki düşüklük ve buna bağlı olarak artmış gece idrar üretimi temel mekanizmalar olarak öne sürülmektedir (7). Genetik yatkınlık, erkek cinsiyet, düşük sosyo-ekonomik durum, kalabalık aile, uyanma güçlüğü gibi birçok etiyolojik faktör ile ilişkilendirilmiştir (8,9).
Enürezis noktürna genellikle iyi huylu bir sorun olmakla beraber özellikle yaş ilerledikçe çocukta ve ailesinde duygusal sıkıntı ve endişelere sebep olabilmektedir. Enürezisli çocuklar aileleri ve arkadaşları tarafından dışlanabilmekte, bu da çocuklarda güven kaybına ve başarısızlığa sebep olabilmektedir (10). Enüretik çocuk annelerinin de hayat kalitelerinin bozulduğu, anksiyete ve depresyon gibi sorunlar yaşadıkları bildirilmiştir (11). Bu durum anneleri tedavi arayışlarına yönlendirmekle beraber, annelerin tıbbi yöntemlerden çok su kısıtlaması, düzenli idrar yapma alışkanlığı kazandırma ve gece uyandırma gibi yöntemleri tercih ettikleri görülmektedir (12).
Bu çalışmadaki amacımız, MEN tanısı alan çocuklarda ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi, sosyo-demografik özelliklerin ve uygulanan tedavi yöntemlerinin incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamıza Haziran 2013 ile Şubat 2015 tarihleri arasında Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğine gece alt ıslatma yakınması ile başvuran ve MEN tanısı konulan olgular alındı. Beş yaşını doldurduğu halde, yaşamın hiçbir döneminde gece idrar kontrolünü kazanamamış olan, yaşları 5 ile 14 arasında değişen 73 primer enürezis noktürna hastası değerlendirildi. Gece alt ıslatma yanında gündüz idrar kaçırma yakınması eşlik eden 8 hasta ile kaka kaçırmanın eşlik ettiği kronik kabızlık öyküsü olan 5 hasta çalışma grubundan çıkarıldı. Böbrek yetmezliği, ürogenital anomali ve tip 1 diyabet gibi kronik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Olgulara ait veriler anne ve çocuklarla yüz yüze yapılan görüşme yöntemiyle elde edildi.
Olguların yaş, cinsiyet, alt ıslatma sıklıkları, gündüz idrar kaçırma öyküsü, kabızlık, kaka kaçırma, idrar yolu enfeksiyonu öyküsü, kardeş sayısı, aile bireylerinde enürezis öyküsü, uyku alışkanlıkları, okul başarı durumu, ailenin gelir durumu, ebeveynlerin eğitim düzeyi ve uygulanan tedavi yöntemleri kaydedildi. Gelir düzeyi asgari ücret temel alınarak incelendi. Asgari ücret ve altında geliri olan aileler düşük gelir düzeyine sahip aileler olarak değerlendirildi.
Hasta verileri Statistical Package for Social Sciences Statistical Software (SPSS) 15.0 versiyonuna (SPSS, Inc., Chicago, IL) kaydedildi. Tüm değerlerin ortalama ± SS değerleri elde edildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan 60 MEN olgusunun 36’sı (%60) erkek, 24’ü (%40) kız idi. Olguların yaş ortalaması 8,9±2,8 yıl idi. Haftada ortalama yatak ıslatma gün sayısı 4,8±2,5 gün idi. Yedi (%11,7) olguda bir kez geçirilmiş, ateşli olmayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü vardı (Tablo I). İdrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan olguların ürolojik sistem ultrasonografileri normal olarak değerlendirildi. Tüm MEN olgularının idrar analizleri normal bulundu. Olgular başvuru yaşlarına göre değerlendirildiğinde %33’ünün 6-7 yaşlarında, %28,3’ünün ise 12 yaş ve üzerinde ilk kez tıbbi yardım almak amacıyla polikliniğe başvurduğu gözlendi.
Ortalama kardeş sayısı 4,2±2,4 idi. Uyku derinliği açısından sorgulandığında 34 (%56,7) olguda derin uyku, 22 (%36,7) olguda hafif uyku ve 4 (%6,7) olguda normal uyku öyküsü vardı. Aile öyküsü yönünden değerlendirildiğinde 9 (%15) olgunun sadece annesinde, 19 (%31,7) olgunun sadece babasında, 7 (%11,7) olgunun hem anne hem babasında ve 22 (%36,7) olgunun kardeşlerinde idrar kaçırma öyküsü vardı (Tablo II).
Olguların önemli bir kısmının düşük gelir düzeyli aile bireyleri olduğu ve özellikle annelerin eğitim düzeylerinin düşük olduğu gözlendi (Tablo II).
Olguların 22’sinde (%36,7) okul başarısı iyi, 27’sinde (%45) orta ve 11’inde (%18,3) düşük düzeyde idi. Sekiz (%13,3) olguda saldırganlık, 3 (%5) olguda tırnak yeme, 2 (%3,3) olguda parmak emme ve 1 (%1,7) olguda kekemelik öyküsü vardı.
Kliniğimize başvurudan önce yedi (%11,7) olguya desmopressin, bir (%1,7) olguya imipramin, sekiz (%13,3) olguya ise su kısıtlama tedavisi başlanmıştı. Otuz yedi (%61,7) anne gece idrara kaldırma yöntemini kullandığını belirtti. Alt ıslatmanın ilerleyen yaşlarla beraber azaldığını düşünen anne sayısı 25 (%41,7) iken, 11 (%18,3) anne bu durumun kalıcı olabileceği endişesini taşıyordu. Yirmi dokuz (%48,3) anne ilaç tedavisinin çocuklarda kısırlık yapıcı etkisi olduğuna inanıyordu. Yalnızca beş (%8,3) annenin alarm cihazı hakkında bilgisi vardı.
Tartışma
Enürezis noktürna çocukluk yaş grubunda en sık görülen gelişimsel problemlerden biridir. Farklı ülkelerden 6-11 yaş grubunda enürezis sıklığı %1,4 ile 28 arasında rapor edilmiştir (13-15). Ülkemizdeki sıklık diğer bölgelerde %12,5 ile 17 arasında bildirilirken Güneydoğu Anadolu bölgesinde sıklığın %25’lere kadar çıktığı tespit edilmiştir (2,4,16). Epidemiyolojik çalışmalarda bu kadar sık görülen bir sorun olmasına karşın tedavi amacıyla başvuran olgu sayısı oldukça azdır. Enürezis noktürna olgularının değerlendirildiği çalışmalara bakıldığında üroloji ya da çocuk nefrolojisi polikliniklerine başvuru sayılarının çok düşük düzeyde olduğu görülmektedir (17,18). Çalışmamızda da yirmi bir ayda ancak 60 MEN olgusunun Çocuk Hastalıkları polikliniğine başvurduğu görülmektedir. Bu çelişkili durumun ailelerin sosyo-kültürel ve ekonomik durumundan ya da hastalığın seyri ve tedavisine bakış açılarından kaynaklandığını düşünebiliriz.
Prevalans çalışmalarında enürezis noktürnanın en sık 5-6 yaşlarında görüldüğü ve daha sonra yıllar içerisinde görülme sıklığının azalarak ergenlik yaşlarında en düşük düzeylere indiği bildirilmektedir (6). Ancak enürezis noktürna nedeniyle doktora başvurularda, ortalama yaşın 8,7±2,3 yıl olduğu görülmektedir (19). Çalışmamızdaki ortalama başvuru yaşı 8,9±2,8 yıl idi. Olguların daha çok 6-7 yaşlarında ve 12 yaşında başvurdukları görüldü. Başvuru yaşlarına bakıldığı zaman ebeveynlerin enürezis noktürnaya çoğunlukla kendiliğinden düzelen bir sorun olarak baktıkları ancak çocukları ile yaşıtları arasında olgunlaşma açısından bir farklılık hissettiklerinde ya da ergenlik yaşlarına yaklaştıklarında duydukları kaygı nedeniyle doktora başvurdukları görülmektedir.
MEN etiyolojisinde birçok faktörün etkili olduğu bildirilmiştir. Erkek cinsiyet enürezise eğilimi arttırmaktadır (5). Bizim çalışmamızda da erkek olgu sayısı kızlardan fazla idi. Erkek çocuklarda olgunlaşmanın kızlara oranla daha yavaş olması ve tuvalet eğitimine uyumlarının zayıf olması idrar tutma yeteneğinin kazanılmasını geciktiren nedenler olarak öne sürülmüştür (20). Prevalans çalışmalarında kalabalık ailelerde yaşayan çocuklarda daha sık enürezis görüldüğü bildirilmektedir (2,4,6). Olgularımızın ortalama kardeş sayısı 4,2±2,4 idi.
Genetik çalışmalarda 8q, 12q ve 13q kromozomlarındaki genlerin enürezisle ilişkili olduğu saptanmıştır (21,22). Hemen bütün çalışmalarda aile öyküsünün en önemli etiyolojik etkenlerden biri olduğu bildirilmektedir (2-6). Bazı çalışmalarda bu oran %27,5 iken bazılarında %88,5 olarak bildirilmiştir (19,23). Çalışmamızdaki olguların %95’inde aile öyküsünün pozitif olduğu görüldü. Bu yüksek oranın, bölgemizdeki sık akraba evliliklerinden kaynaklanmış olabileceğini düşünüyoruz.
Uyku elektroensefalogram çalışmalarında, enürezis noktürnalı çocuklarda uykunun temel yapısı ile ilgili herhangi bir anormalliğin olmadığı gösterilmiştir (7). Ancak, klinik çalışmalarda ebeveynlerin enüretik çocuklarını uyandırmakta zorlandıkları ve alt ıslatmayı derin uykuya bağladıkları bildirilmektedir (4,23). Çalışmamızda olguların %56,7’sinde derin uyku sorunu olduğu görüldü.
Annenin eğitim düzeyi ile enürezis noktürna arasındaki ilişki hakkında farklı veriler mevcuttur. Epidemiyolojik çalışmaların önemli bir kısmında annenin düşük eğitim düzeyi ile enürezis noktürna arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (3,4,13). Yüksek eğitim düzeyi ile ilişkili bulunan bazı yayınlara karşın, eğitim düzeyi ile anlamlı ilişki olmadığını gösteren yayınlar da mevcuttur (6,14). Çalışmamızda olguların %65’inde annelerin eğitim düzeyinin düşük olduğu gözlendi. Ayrıca enüretik çocukların çoğunlukla gelir düzeyi düşük ailelere sahip olduğu bildirilmektedir (3-6). Çalışmamızda olguların %81,7’sinin asgari ücret ya da daha düşük gelir düzeyine sahip aile bireyleri oldukları görüldü.
Enüretik çocuklarda akademik başarının düşük olduğu, bazı davranışsal bozuklukların olduğu ve ileri yaşlarda psikiyatrik sorunların ortaya çıktığı bildirilmiştir (24). Olgularımızın %63,3’ünde okul başarısının orta ya da düşük olduğu, bazı olgularda saldırganlık, parmak emme, tırnak yeme ve kekemelik gibi davranışsal sorunların varlığı gözlendi.
Okul başarısında azalma ya da davranışsal problemlere yol açmasına rağmen enüretik çocukların çoğunlukla tedavi amacıyla doktora götürülmedikleri, ebeveynlerin bu durumun zamanla düzelen fizyolojik bir sorun olduğunu düşündükleri görülmektedir (25). Çalışmamızda olguların ancak %26,7’sinin tıbbi tedavi aldığı gözlendi. Bu yaklaşım, ebeveynlerin enürezise önemsiz bir sorun olarak bakmalarının yanı sıra sosyo-ekonomik durumlarının ve eğitim düzeyinin genel olarak düşük olmasından da kaynaklanabilir. Ayrıca ebeveynlerin yine eğitim düzeyi ile ilişkili olarak, tedavi için kullanılan ilaçların ilerleyen yıllarda kısırlık gibi yan etkileri olduğuna inandıkları görülmektedir (19). Çalışmamızda annelerin %48,3’ünün ilaçların kısırlık yapıcı etkisi olduğuna inandığı gözlendi.
Sonuç
Daha önceki birçok çalışmaya benzer şekilde olgularımızda MEN’in ailesel yatkınlık, düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi, kalabalık aile ve derin uyku ile ilişkili olduğunu gördük. Çocukluk yaşlarında sık karşılaşılan bir sorun olmasına, okul başarısını azaltmasına ve davranışsal problemlere yol açmasına karşın polikliniklere başvuruların çok düşük düzeyde olduğunu gördük. Bu ailelerin sosyo-demografik özelliklerinin göz önüne alınarak, ebeveynlerin enürezisin tedavi edilmesi gereken bir sorun olduğu ve gelecekte yol açabileceği sorunlar açısından bilinçlendirme konusunda daha fazla çaba gösterilmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Mehmet Tekin, Velat Çelik, Habip Almış, Mehmet Turğut, Dizayn: Mehmet Tekin, Velat Çelik, Habip Almış, Çapan Konca, Veri Toplama veya İşleme: Mehmet Tekin, Velat Çelik, Habip Almış, Çapan Konca, İbrahim Hakan Bucak, Sümeyye Ercan, Analiz veya Yorumlama: Mehmet Tekin, İbrahim Hakan Bucak, Sümeyye Ercan, Mehmet Turğut, Literatür Arama: Mehmet Tekin, Yazan: Mehmet Tekin, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
