ÖZET
Çocuk istismarı dünyada toplum ve çocuk sağlığı açısından oldukça önemli bir sorundur. Çocuk istismarı ilk defa 1946 yılında John Caffey tarafından tanımlanmıştır. Çocuk istismarı fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal şeklinde olabilir. Dünya Sağlık Örgütü her yıl 15 yaş altında 31,000 çocuğun bu nedenle yaşamını yitirdiğini bildirmektedir. Çocuk istismarı sıklığı 16,3/1000 olarak bildirilmiştir. İstismara uğrayan çocukların %35’i tekrar istismara uğramaktadır ve eğer erken dönemde tanı konulmazsa bu çocukların %5-%10’u yaşamını kaybetmektedir. Fiziksel istismar ise herhangi bir nedenden dolayı çocuğa bir başkası tarafından uygulanan doku zedelenmesine yol açacak şekilde zarar verilmesi olarak tanımlamıştır. Fiziksel istismar olguları aslında erken dönemde tanı koydurabilecek bulgularla doktora başvurmaktadırlar. Bu bulgular arasında ekimoz, ısırık izleri, kırık, iç organ yaralanmaları ve kafa travması yer almaktadır. Bu bulguların çoğu çocukluk çağı kazaları sonucu da oluşabileceği için fiziksel istismarda oluşabilecek bulguların doktorlar ve sağlık çalışanları tarafından iyi bilinmesi gerekir. Aynı zamanda olayın ayrıntılı öyküsünün alınması, çocuğun yaşı ve hareketlilik durumunun belirlenmesi, olay yerinin incelenmesi, laboratuvar ve fizik muayene bulgularının birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu yazıda hangi bulguların ne zaman istismarı düşündürmesi gerektiği vurgulanarak olguların erken dönemde tanı almasını sağlamak amaçlanmıştır.
Giriş
Çocuk istismarı tüm dünyada toplum ve çocuk sağlığı açısından oldukça önemli bir sorundur. Çocuk istismarı ilk defa 1946’da Dr Caffey tarafından tanımlanmıştır (1). Dünya Sağlık Örgütü her yıl 15 yaş altında 31,000 çocuğun bu nedenle yaşamını yitirdiğini tahmin etmektedir. Çocuk istismarı sıklığı ülkeden ülkeye çok farklılıklar göstermekle birlikte 16,3/1000 olarak bildirilmiştir.
Çocuk istismarı fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal şeklinde olabilir. Herhangi bir nedenden dolayı çocuğa bir başkası tarafından uygulanan doku zedelenmesine yol açacak şekilde zarar verilmesi ise fiziksel istismar olarak tanımlamıştır. Ülkemizde fiziksel istismar vakaları sıklıkla olgu sunumları olarak bildirilmektedir ancak yapılan bir çalışmada fiziksel istismar sıklığının %36 olduğu belirtilmiştir (2-4). Fiziksel istismar en sık 3 yaş altında görülmektedir ancak adelösan döneme kadar da görülebileceği unutulmamalıdır (5).
Fiziksel istismar olguları aslında erken dönemde çeşitli bulgular ile hekime başvurmaktadır (6,7). Tanı konulamadığı zaman ise bu çocukların %35’i tekrar istismara uğramakta ve %5-%10’u da yaşamını yitirmektedir (8-11). Bu nedenlerle fizik muayene bulgularının ayrıntılı olarak değerlendirilmesi fiziksel istismarda erken tanı için oldukça önemlidir.
Fiziksel istismar bulguları oldukça çeşitlidir (Tablo I). Fiziksel istismar ekimoz, ısırık izleri, kırıklar, iç organ yaralanmaları ve kafa travması ile karşımıza çıkabilir. Bu yazıda fizik muayenede sık karşımıza çıkan travma bulguları tartışılmıştır. Aynı zamanda hangi bulguların ne zaman istismarı düşündürmesi gerektiği vurgulanarak olguların erken dönemde tanı almasını sağlamak amaçlanmıştır.
Ekimozlar
Ekimozlar fiziksel istismarda en çok karşılaşılan fizik muayene bulgusudur (5). Çocuklarda kazaya bağlı ekimozlar da sık görüldüğü için istismar-kaza ayrımı yapmak zor olabilir.
Ayrıntılı öykü ile birlikte çocuğun yaşı ve hareketlilik durumu, ekimozun yeri, boyutları, yaşı mutlaka belirlenmelidir. Ekimozlar özellikle 24-36 ay arasındaki çocuklarda görülür (12). Yürümeyen çocuklarda kazaya bağlı ekimoz sıklığı %1’in altında iken emekleyen ve sıralayan çocuklarda bu oran %17, yürüyen çocuklarda ise %50’dir (12). Kazaya bağlı ekimozlar sıklıkla burun, ağız çevresi, alın bölgesi ve tibianın ön yüzünde görülür. İstismara bağlı olan ekimozlar ise göz çevresi, yanaklar, çene, kulaklar, sırt, gluteal bölge ve üst bacakta görülebilir (5). Bazen ekimozun boyutu ve şekli etiyolojiyi anlamamızı sağlayabilir. Özellikle fiziksel istismar şekilli aletlerle yapıldığında kolaylıkla anlaşılabilir (Şekil 1) (13). Fizik muayenede farklı zamanlarda oluşan ekimozlar saptandığında da dikkatli olunmalıdır. Ekimozun zamanının belirlenmesinde ise lezyonun rengi önemli olabilir. İlk günlerde kırmızı olan renk daha sonraki günlerde mavi-yeşil-sarı-kahverengi şeklinde renk değiştirecektir (14). Ekimozun yerine, dokulardaki kanama miktarına, kan dolaşımına bağlı olarak renk değişikliği günler sonra ortaya çıkabilir bazen de aynı ekimozun içinde farklı renkler olabilir. Bu nedenlerle ekimozun rengine göre olay zamanı belirlemek mümkün olmayabilir (15).
Ekimozların uygun teknikle ve uygun makine ile fotoğrafının çekilmesi tanıda yarar sağlayabilir. Ancak uygun koşullarda çekilmeyen fotoğrafların yanlış tanılara yol açabileceği de unutulmamalıdır.
Yaygın ekimozlarda, ayırıcı tanıda koagülasyon bozuklukları, hemofili, Henoch-schönlein vasküliti, dissemine intravasküler koagülasyon, doğum lekeleri, immun trombositopenik purpura, Ehler Danlos sendromu düşünülmesi gereken hastalıklar arasındadır. Sonuç olarak tıbbi bir nedenle açıklamayan vücudun farklı yerlerinde farklı zamanlarda oluşmuş, tedaviye başvurmada gecikilmiş her ekimoz fiziksel istismar bulgusu olarak değerlendirilmelidir (16).
Isırık İzleri
Çocuk istismarında ısırık izleri adli tıp incelemesi ile istismarcının tanınabilmesini sağladığı için oldukça önemlidir (5). Ancak çocuklar hayvanlar ya da başka çocuklar tarafından da ısırılabilirler. Köpek ısırıkları dar çaplıdırlar ve deride daha derin izler yaratırlar. Çocuk ve yetişkin ısırık izlerinin tanınabilmesi için ise her iki köpek dişinin deride bıraktığı izler arasındaki mesafenin ölçülmesi önemlidir. Bu mesafe 3-4,5 cm arasında ise yetişkin, 2,5-3 cm arasında ise çocuk ya da adelösan, 2,5 cm altında ise çocuk ısırığı olduğu söylenebilir (17). Yetişkin ısırığı klasik olarak karşılıklı iki konkavitesi olan oval ya da yuvarlak iz bırakır ve sıklıkla istismar bulgusudur. Diş izleri arasında doku örnekleri bulunursa istismarcının DNA analizi de yapılabilir (17). Irk, genetik ve cinsiyet özelliklerinin ısırık izlerinde farklılık yaratabilir. Bu nedenle ısırık izlerinin değerlendirilmesi uzmanlık gerektiren bir konudur, adli tıp uzmanları ile diş hekimlerinin birlikte çalışması gerekmektedir. Ayrıcı tanıda ciltte oluşan bazı mantar hastalıkları ya da ürtiker düşünülmelidir.
Yanıklar
Yanıklar özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda önemli bir acil servis başvurusu nedenidir (18). Yanıklar, ciddi çocuk istismarı vakalarının %10-%20’sinde görülmektedir (19). Yanık ünitesine yatan çocukların %35’inin istismar tanısı aldığı bildirilmiştir (20). Yanıklar haşlanma, sıcak cisimlere dokunma ya da alevle oluşabilir. Kazaya bağlı haşlanma sıklıkla sıcak maddelerin dökülmesi sonucu oluşur ve sıklıkla üst dudak, yüz, boyun, gövde ve bacaklarda görülür (5). Kazaya bağlı haşlama yanıkları asimetriktir, düzensiz kenarları vardır ve farklı derecelerdeki yanıklar birlikte görülür. İstismara bağlı oluşan haşlanma şeklindeki yanıklar ise sıklıkla daldırma yanıkları şeklinde oluşur. Bu yanıklar çocuğun belden aşağısında sık görülür. Kıvrım yerleri korunur, sınırları belirli, derinliği aynı, simetrik yanıklar olarak karşımıza çıkar (5). Çocuğun elleri ve ayakları daldırılarak yakıldığında ise eldiven-çorap şeklinde yanıklar oluşabilir.
Sıcak bir nesneye dokunarak oluşan yanıkların kazaya ya da istismara bağlı olup olmadığını anlamak oldukça zordur. Bu yanıklar kazaya bağlı olduğunda çocuğun eliyle dokunabileceği yerdeki cisimlerle oluştuğu için sıklıkla elin iç yüzünde oluşur. İstismara bağlı yanıklar ise vücudun diğer bölgelerinde (sırtta ve boyunda) keskin sınırları olan yanıklar şeklinde görülür (21). Bazen sıcak cisimlerle oluşan yanıkların şekli cismin ne olduğunu anlamamızı sağlayabilir. Özellikle de sigara yanıkları istismara bağlı yanıklar arasında oldukça önemlidir ve deride yaklaşık 1 cm çapında, daire şeklinde gözlenir (21).
Yanıklarda istismar-kaza ayrımını yapabilmek için öykü iyi alınmalı, olay yeri incelenmeli, yanık tipi ve derecesi belirlenmelidir. Çocuklarda ikinci-üçüncü derece yanık oluşması için geçmesi gereken sürenin, yetişkinlere göre daha kısa olduğunun bilinmesi gerekmektedir (5). Aynı zamanda diğer önemli bir nokta kasıtlı olsun ya da olmasın yanıklar sıklıkla ihmal ile birlikte olduğudur. Olay yerinin incelenmesi, kişilerin doğru öykü verip vermediğinin ve olayın ihmal olup olmadığının anlaşılması açısından oldukça önemlidir. Ayırıcı tanıda dermatit, bazı sistemik hastalıklar (Behçet Hastalığı, epidermolizis bulloza vb.), selülit, impetigo gibi hastalıklar düşünülmelidir.
Kırıklar
Kırıklar çocukluk çağında sık karşımıza çıkan bir travma bulgusudur. Fiziksel istismar olgularının 1/3’ünde kırık olduğu bildirilmiştir (22). Ekimozlarda olduğu gibi kırıklarda da çocuğun yaşı ve hareketlilik durumunun birlikte değerlendirilmesi istismar-kaza ayrımının yapılması için oldukça önemlidir. Yapılan çalışmalarda 3 yaş altındaki çocuklarda oluşan kırıkların %30’unun, 12 ay altındaki çocuklarda %75’inin istismar olduğu bildirilmiştir (23). Henüz yürümeyen çocuklarda ise uzun kemik kırıklarının kazaya bağlı olma olasılığı oldukça düşüktür (5).
Kırık tipi ve yerine göre fiziksel istismarı düşündürmesi gereken kırıklar Tablo II’de özetlemiştir. Uzun kemiklerin uç kısımlarında oluşan metafiz kırıkları, spiral/oblik kırıklar, kosta (posterior), vertebra, skapula, sternum, kompleks kafatası kırıkları yüksek olasılıkla fiziksel istismarı düşündürür (8). Bu kırıklar çocuğun sarsılması, çekilmesi, çarpılması ya da ekstremitenin tutularak çevrilmesi sonucu oluşabilir.
Kosta kırıkları çocuk istismarı açısından oldukça spesifik bir bulgudur. Özellikle birden fazla posterior kosta kırıkları görülüğünde mutlaka çocuk istismarı düşünülmelidir (24).
Kafatası kırıkları çocukluk çağında istismara bağlı olabileceği gibi kazaya bağlı da olabilir. Kafatası kırıklarında istismar olasılığı %30’dur (5). Çocuklarda en sık görülen kafatası kırığı lineer kırıklar olup bu kırıklar istismara ya da kazaya bağlı olabilir. Birden fazla olan komplike kafatası kırıkları ile çökme kırıkları sıklıkla çocuk istismarını düşündürür (25).
Farklı zamanlarda oluşan kırıklar fiziksel istismarı düşündürmelidir. İskelet taraması 2 yaşın altında fiziksel istismar şüphesi olan her olguda eski kırıkların da belirlenmesi için mutlaka yapılmalıdır. İskelet taramasında hangi filmleri çekilmesi gerektiği Tablo III’de gösterilmiştir (26). Birden fazla ve farklı zamanlarda oluşmuş kırıklarda, kırık tipi öykü ile uyumsuz olduğunda ya da istismar lehine olabilecek radyolojik bulgular saptandığında 10-14 gün sonra tekrar iskelet taraması yapılmalıdır (27). Menkes sendromu, vitamin eksiklikleri (skorbüt, raşitizm), osteomyelit, kemik displazisi, osteogenesis imperfekta, doğum travmaları gibi durumlar/hastalıklar ayrıcı tanıda düşünülmelidir.
İç Organ Yaralanmaları
Çocuk fiziksel istismarında künt travmalar sonucu iç organ yaralanmaları da görülebilir. Çocuk istismarında iç organ yaralanmaları daha çok 2 yaş üzerindeki çocuklarda, karın ve göğüs travması olarak karşımıza çıkar (28). Göğüs travması sonucunda pnömotoraks, hemotoraks oluşabilir. Karın travması çok sık görülmemekle birlikte çocuk istismarında 2. sıklıkta ölüme yol açan travmadır ve mortalite oranı %40-%50 civarındadır (29). İstismara bağlı karın travması olan çocukların %60’ında fizik muayenede ekimoz olduğu bildirilmiştir (5).
İstismara bağlı karın travmaları karaciğer, dalak, böbrek, pankreas yaralanmaları ile bağırsak, mide, mesane, üreter ve üretra perforasyonları şeklinde olabilir. Bulgular kusma, istahsızlık, karında şişlik gibi nonspesifik olabileceği gibi dehidratasyon, sepsis, şok ve koma şeklinde ağır klinik tablolar da görülebilir. İç organ yaralanmalarında tanı için direkt grafi, ultrason ve bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır.
Kafa Travması
İstismara bağlı kafa travması 2 yaşın altındaki çocuklarda önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir (30). Özellikle 2-6 ay arasındaki kafa travması nedeniyle getirilen çocuklarda istismar olasılığı oldukça yüksektir (31,32). Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık 50,000 kafa travması olgusunun istismara bağlı olduğu tahmin edilmektedir (33).
Olgular apne, konvulziyon, koma gibi bulgular yanında, ağlama, huzursuzluk, kusma ve letarji şeklinde semptom ve bulgular ile karşımıza çıkabilir (33). Bazı olgularda hiçbir semptom olmayabilir ve bu olgularda genellikle non-spesifik muayene bulguları vardır (34). Travma öyküsü sıklıkla yoktur ya da küçük bir kaza/travma öyküsü alınır (11). Bu nedenlerle, akla getirilmediğinde istismar vakaları atlanabilir.
En sık görülen intrakraniyal bulgular subdural ve subaraknoid kanamalardır (33). Epidural and subgaleal kanama da görülebilir. Retinal kanamalar olguların %75-%90’ında görülür (35). Subdural ve retinal kanama birlikte saptanan olgularda Sarsılmış Bebek sendromu düşünülmelidir. İkincil kafa travması bulguları olarak serebral ödem ve hipoksik iskemik hasar görülebilir. Spinal travmalar ise kontüzyon, laserasyon ve intraspinal kanamalar şeklinde olabilir (33).
Kafa travması olgularında çocuğun yaşı-hareketlilik durumu ve ayrıntılı bir öykü alınması çok önemlidir. Eğer travma ya da düşme öyküsü varsa kaç metreden düştüğü, düştüğü zeminin özellikleri öğrenilmelidir. Yapılan çalışmalarda 150 cm’den daha düşük mesafelerden düşen çocuklarda ciddi kafa travması bulgularının oluşmasının zor olduğu belirtilmiştir (36,37,38). Vakum ve forseps yardımı ile doğan bebeklerde intrakraniyal ve retinal kanamalar görülebilirse de genellikle 1 ay içinde tamamen düzelir (33). Tip 1 glutarik asidemi gibi metobolik hastalıklar, kanama bozuklukları, konjenital malformasyonlar (anevrizma, arterio-venöz malformasyon) da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Gelişme Geriliği
Kronik olarak fiziksel istismara uğrayan çocuklarda ciddi gelişimsel gerilikler görülebilir. Bir çalışmada, gelişme geriliği olan çocukların üçte birinin istismara uğradığı bildirilmiştir (39). Bazen gelişme geriliği tek başına çocuk istismarı bulgusu olabilir. Bu konuda en büyük görev birinci basamak sağlık çalışanlarına düşmektedir. Çocuğun rutin kontrolleri sırasında kilo alamadığı/kaybettiği gözlenirse ve bunu açıklayacak altta yatan bir neden bulunamazsa çocuk istismarı/ihmali de akla gelmelidir.
Fiziksel İstismarda Diğer Bulgular
Öyküyle uyumlu olmayan diğer muayene bulguları varlığında da çocuk istismarı ayırıcı tanıda düşünülebilir. Fizik bakıda, diş kayıpları, ağız hijyeninde bozukluk, labial frenulumda, dudakta ve ağız mukozasında yırtıklar saptandığında dikkatli olunmalıdır (5).
Sonuç
Çocuk istismarı vakaları erken yakalandığında, çocuklar kronik istismardan ve belki de ölümden kurtarılmış olacaktır. Fiziksel istismarda tanı için iyi bir öykü alınması, ayrıntılı fizik muayene yapılması ve bunları desteklemek için laboratuvar sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi son derece önemlidir. Özellikle, öyküyle uyumlu olmayan muayene bulguları varlığında çocuk istismarı ayırıcı tanıda düşünülmedir.
