ÖZET
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), yaşa uygun olmayan seviyede dikkatsizlik, hiperaktivite-dürtüsellik veya bunların kombinasyonu şeklinde kendini gösteren en yaygın görülen çocukluk çağı-başlangıçlı davranış bozukluğudur. DEHB etiyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin rolü bulunmaktadır. Hastalığın kendisinden kaynaklı davranışsal problemler ve ilaç yan etkileri nedeniyle eklenen sorunlar, DEHB’li çocukların ağız ve diş sağlığı açısından risk grubunda yer almasına ve çocuk diş hekimliğinde özel ilgi gereksinimi olan hasta grubuna dahil olmalarına neden olmaktadır. Tedavisinde kullanılan ilaçların ağız kuruluğuna neden olabildiği belirtilmiştir. DEHB olan çocukların düşük oral hijyen alışkanlıkları ve yüksek diş çürüğü prevalansına sahip oldukları bildirilmiştir. Ayrıca bruksizm gibi parafonksiyonel alışkanlıklar ve dental travmalar da bu çocuklarda daha sık gözlenmektedir. Bu derlemede DEHB görülen çocuklarda ağız diş sağlığı ve davranış yönlendirme sorunlarından bahsedilmekte ve çözüm önerilerinde bulunulmaktadır.
Giriş
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından; çocukluk çağında, yaşa uygun olmayan seviyede dikkatsizlik, hiperaktivite-dürtüsellik veya bunların kombinasyonu şeklinde kendini gösteren psikiyatrik bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (1).
Çocuk ve ergenlerin yaklaşık %5-10’unu etkileyen, en yaygın görülen çocukluk çağı-başlangıçlı davranış bozukluğu (2) olan DEHB’nin, ülkemizde ve dünyada çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniklerine başvuran hastalarda en sık konulan tanılar arasında yer aldığı bildirilmektedir (3-5). Erkeklerde kızlara göre 8 kat daha fazla görülmekte olup (6), erkeklerde 6-9 yaş aralığında, kızlarda ise ergenlik döneminde prevalansının en yüksek seviyeye ulaştığı bildirilmiştir (7).
2011 verilerine göre ABD’de, 4-17 yaş grubu çocukların %11’i yaşamlarının bir noktasında DEHB tanısı almışlardır (8). Zihinsel hastalıkların tanı ölçütlerini içeren Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-5 kılavuzunda; çocuğun DEHB tanısı alması için, sosyal ve akademik işlevlerde gelişimsel seviyesine uygun olmayan şekilde yetersizlik durumunun kanıtlarla ortaya konduğu belirtilmekte ve bu nedenle DEHB prevalansındaki artışın halk sağlığını tehdit eden bir unsur olduğu düşünülmektedir (9).
Hastalığın kendisinden kaynaklı davranışsal problemler ve ilaç yan etkileri nedeniyle eklenen sorunlar, DEHB’li çocukların ağız ve diş sağlığı açısından risk grubunda yer almasına ve çocuk diş hekimliğinde özel ilgi gereksinimi olan hasta grubuna dahil olmalarına neden olmaktadır. DEHB’li çocukların, etkin şekilde diş fırçalamak gibi günlük aktivitelerde başarısız olabildiği ve ideal oral hijyeni sağlayamadıkları (10,11), ayrıca diyet alışkanlıkları, tükürük özellikleri ve iştahlarının, kullandıkları ilaçlardan etkilenebildiği ve bu nedenle diş çürüğü açısından yüksek risk grubunda yer aldıkları düşünülmektedir (12).
Bu derlemede, DEHB olan çocuk hastaların diş çürüğü skorları, ağız hijyeni durumu, beslenme ve parafonksiyonel alışkanlıkları, dental travma risk durumları, davranış yönlendirme sorunları ve alınması gereken önlemlerden bahsedilmektedir.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Etiyolojisi
DEHB etiyolojisinde, bir nörotransmiter olan dopamin üzerinde etki oluşturan genetik ve çevresel faktörlerin rolü olduğu öngörülmekte ve pek çok gelişimsel nörotoksik ajanın DEHB oluşma riskini anlamlı olarak arttırdığı belirtilmektedir (13-15). Çevresel faktörler; prenatal ve neonatal dönemde manganez (16), poliklorlu bifeniller (17,18), nikotin (19) ve civa (20,21) maruziyeti ve bunların yanı sıra çocukluk döneminde arsenik (22,23), gıda boyaları ve katkı maddeleri (24), pestisitler (25) ve kurşun (26) maruziyetini içermektedir.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Tedavisinde Kullanılan İlaçlar ve Yan Etkileri
DEHB tanısı alan pek çok çocuk, davranışsal ve farmakolojik yöntemlerin kombinasyonu ile tedavi edilmektedir. Tedavide güncel olarak kullanılan ilaçlar stimülanlar ve non-stimülanlardır. Stimülanların en sık kullanılan türü olan metilfenidat; indirekt dopamin agonistidir ve dopamin nörotransmiterinin ve dekstroamfetaminin geri alımını bloke ederek çalışır (27). Literatürde, metilfenidatın yan etkilerinden biri olarak kserostomi belirtilmiştir (28). Bazı araştırıcılar metilfenidatın subjektif olarak ağız kuruluğuna neden olduğunu belirtirken (29,30), bazıları tükürük akış hızı üzerinde herhangi bir etkisini saptamamıştır (31). İngiltere’de 2011 yılında yapılan bir çalışmada ise metilfenidat tedavisi gören çocukların ebeveynleri, ilacın yan etkisi olarak en sık (%34,3) iştah azalmasından şikayet etmişlerdir (32).
İlaç tedavisi alan ve almayan DEHB’li çocukların, sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldığı bir çalışmada, uyarılmamış tükürük akış hızı DEHB gruplarında anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (33). Bir başka araştırmada ise, hastalar tarafından belirtilen verilere bakılarak, metilfenidatın dozla ilişkili olmaksızın ilaç kullanan grubun %11,8’inde ağız kuruluğuna yol açtığı, kontrol grubu için ise bu değerin %2,1 olduğu bildirilmiştir (34).
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ve Oral Hijyen Alışkanlıkları
DEHB’li çocuk ve ergenlerin yaşlarına uygun olmayan davranışlar sergilediği ve fonksiyonel becerilerinin kronolojik yaşlarından beklenilenin yaklaşık %25-30 altında olduğu rapor edilmiştir (35). DEHB olan çocukların ebeveynleri, diş fırçalamak gibi rutin günlük aktiviteleri düzenli ve etkili şekilde yapamadıklarını belirtmişlerdir (11,28,36,37). Bu nedenle, ilgili çalışmalarda, plak indeksi skorlarının DEHB’li çocuklarda anlamlı olarak daha yüksek bulunması şaşırtıcı olmamaktadır. Diş fırçalama sıklıklarının, sağlıklı çocuklarla benzer olmasına rağmen plak skorlarında gözlenen farklılığın, daha özensiz fırçalama yapmaları ya da ebeveynlerin güvenilir olmayan yanıtları nedeniyle olabileceği belirtilmiştir (33,38).
İsveç’te genel çocuk popülasyonunun %90’ından fazlasının günde 1 veya 2 defa diş fırçaladığı belirtilmesine karşın (39), 2014’te yapılan bir araştırmada, DEHB’li çocukların sadece yarısının günlük olarak diş fırçaladığı saptanmıştır (37).
Ek olarak, DEHB’li çocukları olan ailelerde, ebeveyn-çocuk ilişkilerinde daha çok anlaşmazlık yaşanması nedeniyle de diş fırçalama alışkanlıklarının yetersiz olabileceği düşünülmektedir (40,41).
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ve Beslenme Alışkanlıkları
Hiperaktif çocuklarda, günlük tüketilen öğün sayısının, şeker içerikli atıştırmalık ve meşrubat tüketiminin sağlıklı yaşıtlarına göre daha fazla olduğu pek çok araştırmacı tarafından rapor edilmiştir (11,36,37,42-44). Ebeveynlerin, DEHB’li çocuklarının tatlıya olan düşkünlüğünün farkında olduğu görülmüş ve DEHB’li çocukların akşam yemeğinde içecek olarak çoğunlukla süt ya da su içtikleri, öğün aralarında ise daha çok şerbet, gazlı içecek ve meşrubat tükettikleri bildirilmiştir (37). Günde 5 veya daha fazla yeme/içme alışkanlığı olasılığı DEHB’lilerde kontrol grubuna oranla 1,74 kat yüksek bulunmuştur (42).
DEHB’li çocukların ebeveynleri, diğer çocukların ebeveynlerine göre daha sık karyojenik gıda ödüllendirmesi yapabilmektedir (43). Ancak, gıda katkı maddeleri, yapay renklendiriciler ve tatlandırıcıların DEHB’de gözlenen davranış problemleriyle ilişkili olabileceği kanıtlarla desteklenmiş olduğu için, psikiyatristler tarafından DEHB tedavisinde bu tür yiyecek ve içeceklerden uzak durulması önerilmektedir (45,46). Bu önerileri dikkate alan ebeveynlerin, çocuğun karyojenik gıda tüketimini kısıtlaması da söz konusu olabilmektedir (31).
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Diş Çürüğü Oluşumunda Bir Risk Faktörü müdür?
Karyojenik gıda tüketiminin artışıyla beraber, diş fırçalama alışkanlıklarının ve düzenli topikal florür alımının yetersiz olduğu gözlenen bu çocukların, yüksek diş çürüğü riskine sahip olmaları kaçınılmaz olmaktadır.
Bazı araştırıcılar, çürük, kayıp, dolgulu dişler (DMFT)/dmft skorlarının DEHB’li çocuklarda daha fazla olduğunu bildirirken (11,12,43,47), kimi araştırıcılar kavitasyonlu çürük lezyonları ve diş çürüğü sonuçları açısından, DEHB’li çocukların sağlıklı çocuklarla benzer durumda olduklarını tespit etmişlerdir (28,42,44,48).
DEHB görülen çocuk popülasyonunda, çürüksüz çocuk sayısının kontrol grubuna göre daha az olduğu belirlenmiştir (42). ABD’de 6-10 yaş aralığındaki DEHB’li çocukların daha fazla mine çürüğüne sahip olduğu bildirilmiştir (12). Yeni Zellanda’da yapılan bir araştırma sonucunda, DEHB olan çocukların DMFT skorlarının 5’ten büyük olma riskinin daha yüksek olduğu ve 11-13 yaş grubunda DEHB’nin yüksek diş çürüğü aktivitesi için bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (43). Ayrıca, başlangıç çürük lezyonlarının da DEHB’li çocuklarda daha fazla bulunduğu rapor edilmiştir (44).
DEHB tedavisinde yer alan metilfenidat ve deksamfetamin gibi ilaçların kullanımı ya da kötüye kullanımının, şiddetli ve atipik yapıda diş çürüğü paterni ile ilişkili olabileceğine dair kanıtlar mevcuttur (49,50). Ayrıca ağız kuruluğu da bu tip ilaçların yan etkileri arasında yer almaktadır ve ağız kuruluğu, asitli içecek tüketim sıklığının artışı ve düşük oral hijyen ile de ilişkilendirilmiştir (51).
DEHB’li çocuklar tarafından kullanılan şurup formundaki ilaçların, yüksek şeker içerikleri nedeniyle de diş çürüğü oluşumunda etkili olabileceği belirtilmekte ve çocuk hap yutabilir yaşa geldiğinde şurup formundaki ilaçların reçete edilmemesi konusunda duyarlı olunması gerektiği vurgulanmaktadır (52).
DEHB tanısı alan çocuklarda tükürük özelliklerinin incelendiği bir çalışmada, tükürük tamponlama kapasitesi, Streptococcus mutans ve laktobasil sayısının kontrol grubuyla anlamlı farklılık göstermediği tespit edilmiştir (38). Aynı araştırıcılara ait başka bir çalışmada, DEHB’li çocuklarda ve genç erişkinlerde uyarılmamış tükürük akış hızının daha düşük, plak indeksi skorlarının ise daha yüksek olduğu tespit edilmiş; ancak aynı durumun DMFT/dmft skorları için geçerli olmadığı bildirilmiştir. Bu durumun, diş çürüğünün multifaktöriyel bir hastalık olması ve incelenen çocuklar arasında oral hijyen alışkanlıkları açısından anlamlı farklılık görülmemesi nedeniyle olabileceği bildirilmiştir (33).
Ebeveynin sosyo-ekonomik durumunun da diş çürüğü-DEHB ilişkisini etkilediği fark edilmiştir. Bu nedenle özellikle düşük sosyo-ekonomik seviyedeki ailelerin DEHB’li çocuklarında koruyucu uygulamalara daha çok yer verilmesi gerektiği kanısına varılmıştır. Ayrıca, yüksek DEHB semptomlarının, en az 1 daimi molar dişte mine hipomineralizasyonu görülmesinde risk faktörü olabileceği tespit edilmiş ve molar-insizör hipomineralizasyonu etiyolojisindeki belirsizlik düşünüldüğünde, diş hekimleri topluluklarının bu ilişkiye dikkat etmeleri gerektiği vurgulanmıştır (44).
Son olarak, DEHB gibi gelişimsel bozuklukları olan çocukların ebeveynleri, çocuklarının ağız ve diş sağlığı hizmeti gereksinimlerinin yeterince karşılanamadığını düşünmektedir (53). Bu belirtilen faktörler nedeniyle DEHB’li çocukların diş çürüğü oluşumu açısından yüksek risk grubunda yer aldıkları yorumu yapılabilmektedir.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ve Dental Travma
DEHB’nin karakteristik özelliklerinden birisi de bu çocukların ciddi yaralanmalara maruz kalmasına neden olabilen kazaya yatkınlık durumudur (54). Ayrıca, motor becerilerin zayıf olması da travma maruziyetini arttırmaktadır (55). Hiperaktivitenin, yüz ve/veya dişler bölgesini etkileyen ciddi yaralanmalarla ilişkili olabileceği bildirilmiştir (56,57).
Ayrıca artmış şiddet eğilimi de bu çocuklarda yaralanma riskini arttırmaktadır. Bu etkenler nedeniyle DEHB’li çocuklarda diş kırıklarına rastlanma olasılığının daha yüksek olacağı öngörülmüş ve Türkiye’de yapılan ve konuyla ilgili literatürde yayınlanan ilk çalışmada, DEHB’li çocuklarda dental yaralanma prevalansının %6,7 olduğu tespit edilmiştir (58). Daha sonra yapılan araştırmalarda da DEHB grubunda dental travma prevalansının daha yüksek olduğu görülmüştür (59-61).
Diş travması olgularında DEHB durumunun tespit edilmesi ve bu konuda çocuk diş travmatolojisi ile çocuk psikiyatrisi disiplinlerinin iş birliği yapmasının, olası şiddetli travmaların önüne geçilmesinde yararlı olabileceği bildirilmiştir. Kırık bir dişin, kafatası ve beyni etkileyebilen ciddi fiziksel travmaların bir habercisi olabileceği vurgulanmış ve çocukların bu tip yaralanmalardan korunmasında, öncelikle altta yatan ana etken olan DEHB’nin tedavisinin yapılmasına odaklanılması gerektiği belirtilmiştir (58).
DEHB’li çocukların, tedavi gerektiren bir travmaya maruz kalma olasılığının sağlıklı çocuklara göre 2-3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (62). Ayrıca, ebeveynleri tarafından hiperaktivite semptomları gösterdiği belirtilen okul çağı çocuklarının, belirtilmeyenlerden 2,33 kat daha fazla travmatik diş yaralanmasına maruz kaldıkları tespit edilmiştir (63). DEHB olan çocukların öğretmenlerinin, daha sık travmatik yaralanma tecrübesi yaşadıkları ve travmatik dental yaralanmaların teşhisi ve idaresinde anlamlı olarak daha önemli bir rol oynadığı tespit edilmiştir (64).
Diğer açıdan, dental travma geçirmiş olan çocukların, geçirmemiş olanlara göre daha yüksek hiperaktivite skoruna sahip oldukları bildirilmiştir (65,66). Bu nedenle klinisyenlerin, travmatik diş yaralanmaları ile hiperaktivite arasındaki ilişkinin farkında olmaları, dental travma geçirmiş ve eski travma öyküsü de olan çocukları bu hastalığın semptomları açısından gözlemlemeleri ve psikiyatrik muayeneye yönlendirmeleri önerilmiştir (66). DEHB’nin, kronik ve hayat boyu devam edebilen bir durum olduğu ve bu kişilerin tekrarlayan travma tecrübeleri yaşayabilecekleri unutulmamalıdır. Stimülan ilaçların kullanımı ve ebeveynlerin artmış denetim ve gözetimi sayesinde gelecekte olabilecek travmatik yaralanmaların önüne geçilebileceği bildirilmektedir (67,68).
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ve Parafonksiyonel Alışkanlıklar
DEHB’li çocuklarda bruksizm prevalansının daha yüksek olduğunu belirten araştırmalar mevcuttur (48,69,70). Hidas ve ark. (33) ise bruksizm prevalansı açısından DEHB olan çocuklarla sağlıklı çocuklar arasında anlamlı farklılık olmadığını saptamışlardır.
DEHB’li ve ilaç kullanan çocuklarda bruksizmin kontrol grubuna göre daha fazla görüldüğü ve stimülan ilaç kullanan çocuklarda aşınmış diş sayısının 2,5 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir (70). DEHB’li çocukların sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldığı bir çalışmada tırnak yeme ve bruksizm gibi kötü oral alışkanlıkların DEHB grubunda daha yaygın olduğu bildirilmiştir (71). DEHB’li çocuklarda bruksizmin, stimülan ilaçların yan etkisi olarak da ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır (29,72).
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ve Davranış Yönlendirme Sorunları
Diş tedavileri, pek çok istenmeyen uyaranın yer aldığı stresli süreçlerdir. Bu nedenle, DEHB’li çocukların diş tedavisi sırasında davranış yönlendirmesi oldukça gayret gerektirici olabilmektedir. DEHB’li çocuklar diş hekimi ile iletişim kurmada daha çok problem yaşayabilmekte, muayeneye odaklanmış kalmakta güçlük çekmekte ve böylece durum çocuk için daha da anlaşılmaz ve kafa karıştırıcı hale gelebilmektedir (73).
DEHB’li çocukların dental klinikteki davranışlarının video analizi ile araştırıldığı bir çalışmada, DEHB’li çocukların kontrol grubuna göre sözel soruları daha fazla yanıtsız bıraktıkları ya da eksik yanıt verdikleri tespit edilmiştir. İletişimdeki problemler; diş hekimi ile karşılıklı konuşmada yetersizlik, zayıf adaptasyon ve zamanın verimli kullanılamaması ile sonuçlanmıştır. Ayrıca araştırıcılar, bu tip çocukların kavrama sürelerinin uzun olduğunu, koltukta otururken muayene işleminden ziyade, duvarda asılı olan saat gibi objelere odaklanma eğiliminde olduklarını ve yeterli süre odaklanmış kalamadıklarını belirtmişlerdir (73).
DEHB görülen çocukların, dental anksiyete seviyelerinin daha yüksek olmadığı ancak daha fazla davranış yönlendirme problemleri gösterdikleri tespit edilmiştir (47,73). DEHB’li çocukların %58,3’ünde davranış yönlendirmesinde güçlük yaşanırken kontrol grubunda bu oran %37,9 olarak saptanmıştır (47). Staberg ve ark.’nın (37) çalışmasında ebeveynleri tarafından değerlendirilen DEHB’li çocukların %16’sının diş tedavisi korkusu olduğu ve %55’inin diş tedavisi sırasında uygun davranışlar göstermediği öğrenilmiştir.
İki-on yaş aralığındaki, dikkat eksikliği ve öğrenme güçlüğü olan çocukların %13’ünde dental muayenede davranış yönlendirmesinde problem yaşanırken kontrol grubunda bu oran %7 olarak hesaplanmıştır (74). Bazı çalışmalarda ise, DEHB’li çocukların, şiddetli hiperaktivite ya da dürtüsellik semptomları olmadıkça, sağlıklı çocuklarla benzer seviyede dental anksiyete gösterdikleri belirtilmiştir (28,47,75).
Ayrıca, yüksek diş tedavisi korkusu nedeniyle özel dental tedavi merkezlerine başvuran çocuk hastaların %15’inin dikkat eksikliği problemleri olduğu bildirilmiştir (76). DEHB’nin dental açıdan ve ebeveynlerin gözünden değerlendirildiği makaleler az sayıdadır. Bu nedenle DEHB’li çocukların ebeveynlerinden, diş tedavisi tecrübeleri hakkında derinlemesine bilgi edinilmesinin yararlı olacağı vurgulanmıştır (37).
Stres reaksiyonu, hipotalamus-hipofiz-adrenal bez ekseninin aktive olması ve kortizol salgılanması ile gerçekleşmektedir. Çalışmalarda DEHB’li çocukların kortizol yanıtının bozulduğu tartışılmış ve bu çocuklardaki hiperaktivite ve dürtüselliğin, hipotalamus-hipofiz-adrenal bez ekseninin disfonksiyonuna neden olabileceği belirtilmiştir (77-79). Blomqvist ve ark. (28) tarafından yapılan bir araştırmada, DEHB’li çocuklardan dental muayene öncesinde ve sonrasında alınan tükürük örneklerinde ölçülen kortizol seviyelerinin, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da sağlıklı çocuklardan daha düşük olduğu görülmüştür.
DEHB’li bir çocuğun genel popülasyondaki bir çocuğa göre, 5-7 kez daha fazla ebeveyn fiziksel istismarına maruz kaldığı bildirilmektedir (80). Bu risk, çocuk DEHB ve “Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu” tanı kombinasyonuna sahip olduğunda daha da artmaktadır (81). Diş hekimleri, bu çocuklarda olası istismar belirtilerinin farkında olmalıdır.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Dental Tedavisinde ve Davranış Yönlendirmesinde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Özel gereksinimleri olan çocuklarda başarılı dental tedavi uygulamaları, farkındalık ve dikkatin artırılması ve rutinin dışında ilave tedbirler alınmasını gerektirmektedir. Bu hastalarda, tedaviye daha uzun zaman ayrılacağının öngörülmesi ve diş hekiminin hastanın özel durumu nedeniyle gereken şartları randevu öncesinde hazırlaması faydalı olacaktır (82).
Bir araştırmada, DEHB’li çocukların ebeveynlerinin %65’i, diş hekimleri ve personelinin, nöropsikiyatrik hastalıklar hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığını belirtmiştir. Ebeveynler, bu çocukların önceden tedaviye hazırlanması gerektiğini, daha fazla zaman ayrılmasını ve sık aralıklarla randevu verilmesini ayrıca kamuya ait diş hastanelerinde bu çocuklar için daha iyi bir ortam sağlanması ve daha fazla ilgi gösterilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (37).
DEHB’li çocukların ebeveynlerinin dinlenmesi, kapsamlı bir medikal anamnez alınması, oral hijyen ve diyet alışkanlıkları hakkında detaylı bilgi alınması önemlidir. Şeker, asitli içecek, atıştırmalık, hamur işi tüketiminin kısıtlanması konusu vurgulanmalı, karyojenik olmayan alternatif gıda önerilerinde bulunulmalıdır. Tüketilen şekerli gıdalara yönelik kayıt tutulması, her randevuda hastaların diş çürüğü risk durumundaki değişikliğin belirlenmesinde yararlı olacaktır (37). Ebeveynlerin gözetimi altında diş fırçalaması yapılması ve topikal florür uygulamalarına yer verilmesi önerilmektedir (43).
Çocuğun pediatristi ya da diğer doktorları ile konsültasyon yapılması da faydalı olacaktır. Randevuların zamanlamasının dikkatle seçilmesi önemlidir, genellikle sabah saatleri önerilir. Eğer hasta stimülan ilaç tedavisi alıyorsa, ilaç seviyesinin optimal olduğu, çocuğun daha az yorgun ve daha dikkatli olduğu ve en uzun süre koltukta kalabilmeyi başarabileceği zaman diliminin sabah saatleri olduğu bildirilmiştir (31).
Davranış yönlendirme sorunlarının çözümünde; klinik işlemlerin kafa karışıklığına neden olmayacak biçimde basit ve yavaş tempoyla anlatılması ve çocuğun dikkatini başka yöne kaydırması ya da kaybetmesine neden olacak durumlardan kaçınılması önerilmiştir (73).
Tedavi sırasında, kısa kısa da olsa molalar verilmesi diğer bir önemli stratejidir. Çocuğa ara sıra mola verileceği önceden belirtilmelidir ve oynaması için sevdiği bir oyuncağı ya da aktiviteyi yanında getirmesine izin verilmelidir. Çocuğun mola ihtiyacı, süresi ve sıklığı konusunda ebeveynlerden bilgi alınmalıdır (83).
DEHB tedavisinde kullanılan stimülan ilaçlar, sistolik ve diastolik kan basıncında yükselmelere ve kalp hızında artışa neden olabilmektedir. Bu nedenle, intravasküler enjeksiyondan ve bu etkinin şiddetlendirilmesinden kaçınmak için, dental anestezi sırasında aspirasyon yapılması önemlidir (84).
Marshall ve ark. (85), DEHB’li çocuklarda non-farmakolojik davranış yönlendirme teknikleri yeterli olmadığında, sedasyon amaçlı midazolam verilmesinin küçük bir avantaj sağladığını belirtmiş; ancak idiyosenkratik reaksiyon gelişmesine yönelik tedbirli olunmasını önermişlerdir. Ayrıca, bu çocuklar tarafından kullanılan stimülan ilaçların, sedatiflerin etkisini antagonize edebileceği bildirilmektedir (86). Bazı araştırıcılar, bu çocuklarda istenilen etkiye ulaşmak için daha yüksek konsantrasyonlarda sedatif ilaç kullanımı gerektiğini belirtmişlerdir (87). ABD’de yapılan bir araştırmada, DEHB’li çocukların davranış yönlendirmesinde demerol/prometazin/nitröz oksit sedasyonunun başarılı olduğu saptanmıştır (88). Ayrıca, bu hastalarda genel anestezi kullanımının güvenirliğine dair yeterli kanıt olmadığı bildirilmiştir (89).
Sonuç
Çocuk hastalarla ilgilenen diş hekimleri, çocukluk çağında yaygın görülen nörogelişimsel bozukluklardan biri olan “DEHB” hakkında bilgi sahibi olmalı ve bu hastaların özel ilgi gereksinimi olan hastalar arasında yer aldığını göz ardı etmemelidir. Hastalığın semptomları ve tedavisinde kullanılan ilaçların ağız sağlığını tehdit eden olası yan etkileri ile ilgili farkındalığın oluşması ve davranış yönlendirmesi için klinikte gerekli düzenlemelerin yapılmasının, dental tedavi hizmetlerinin kalitesini arttıracağı düşünülmektedir. Ayrıca DEHB’li çocukların diş fırçalama ve beslenme alışkanlıklarının optimal seviyeye ulaşması için ebeveynlerle iş birliği yapılmalı ve hastalar düzenli aralıklarla takip edilerek kayıtları alınmalıdır.
