ÖZET

Amaç:

Çocukluk çağında Poland sendromu (PS), başlıca pektoralis majör kasının hipoplazisi, ipsilateral değişken derecede üst ekstremite deformiteleri ve göğüs malformasyonları ile karakterize, konjenital bir sendromdur. Bu çalışmanın amacı, PS’li olgularımızda yaş, cinsiyet, eşlik eden klinik belirtilerin, radyolojik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi ve sendromun çocukluk çağında tanı alabilirliğinin arttırılmasıdır.

Gereç ve Yöntemler:

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Genetik Polikliniği’ne Ocak 2000-Ocak 2014 tarihleri arasında, göğüs deformitesi şikayeti ile başvuran, 3 ay-17 yaş arasındaki 11 hastanın (yedi erkek, dört kız) kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, aile öyküsü, klinik bulguları, radyolojik tetkikleri, kromozom analizleri ve psikometrik analizleri kaydedildi.

Bulgular:

Hastalarımızda en sık sağ taraflı (dokuz hasta) pektoralis major yokluğu bulundu. Ekstremite anomalisi olarak brakidaktili (10/11), sindaktili (5/11) görüldü. Vertebra patolojilerinden üç hastada skolyoz, bir hastada spina bifida bulundu. Kardiyak anomalilerden bir hastada dekstrokardi, bir hastada hafif mitral ve triküspit yetmezlik saptandı. İki olguda piyelonefrit geçirme öyküsü mevcuttu. Bir hastada hafif düzeyde mental retardasyon saptandı. Kromozom analizlerinde patoloji saptanmadı. Bir hastaya meme operasyonu, iki hastaya sindaktili operasyonu uygulandı.

Sonuç:

PS’li hastalar genellikle kozmetik problemler nedeniyle adölesan ve erişkin dönemlerinde tanı alırken, günümüzde sendromun daha iyi biliniyor olması ile tanısı çocukluk döneminde konulabilmektedir. Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız literatürde çocukluk çağında PS’nin klinik özelliklerini özetleyen ilk olgu serisidir. Çocukluk çağında göğüs deformitesi, meme ve meme başı anomalileri, aynı tarafta parmak anomalileri ve kolda hipoplazi saptanırsa tanıda PS’de akla gelmeli ve multidisipliner yaklaşımla hastalar izlenmelidir. Erken ve doğru tanı, gereksiz araştırmaları engelleyip ebeveynlerin endişelerini azaltır ve başarılı bir tedavi olanağı sağlar.

Giriş

Poland sendromu (PS), başlıca pektoralis majör kasının hipoplazisi, ipsilateral değişken derecede üst ekstremite deformiteleri ve göğüs malformasyonları ile karakterize, konjenital bir sendromdur. İlk olarak Poland tarafından 1841 tarihinde tanımlanmıştır (1). Ortalama 10,000-100,000 canlı doğumda bir sıklıkta görülmektedir. Erkek cinsiyette daha sık görülmektedir. Aynı aileden tanımlanan olgular olması nedeni ile otozomal dominant geçiş düşünülse bile çoğu olgu sporadiktir. Ailesel geçiş oranı <%1 olarak bildirilmektedir. Etiyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Genetik faktörler, vasküler nedenler, teratojenik ajanlar (talidomide gibi bazı ilaçların kullanımı, sigara, vs.) sorumlu tutulmaktadır. Embriyonik gelişimin ilk 6 haftasında subklavian/vertebral arter veya arterlerin küçük dallarındaki dolaşımda azalma sonucu geliştiği bildirilmektedir. Bir diğer hipotez ise hamileliğin üçüncü dördüncü haftalarında ortaya çıktığı düşünülen mezodermal plato hasarı veya gelişim yetersizliğidir (2).

Hastaların ana yakınmaları asimetrik vücut postürü, göğüs kafesi deformiteleri, meme veya meme başı yokluğudur (3). Sendromun klinik bulguları meme ve/veya meme başının yokluğu veya hipoplazisi, deri altı yağ dokusunun hipoplazisi, major pektoral kasın kısmen veya tamamen yokluğu, minör pektoral kasın yokluğu, pektoral ve aksiller kıllanma yokluğu, kaburgaların değişen oranlarda yokluğu ve el anomalileridir. Günümüzde sendromun tanımında belirgin değişim olmuştur. Asıl öne çıkan özellik major pektoral kasın yokluğudur. Bu özelliğe PS’nin bilinen diğer özelliklerinden bir veya daha fazlasının eşlik etmesi PS olarak kabul görmektedir. Tüm bulguların birlikte görüldüğü olgu oldukça nadirdir. Genellikle tek taraflı olmasına karşın, nadir olarak bilateral tutulumlu olgularda tanımlanmıştır (4).

Çocukluk çağında PS tanısı yaşa bağlı faktörlerden ve farklı klinikleri ilgilendirmesi nedeni ile zorluk göstermektedir. Tanı, basit bir anamnez, dikkatli bir fizik muayene ve radyolojik tetkiklerin yardımı ile konabileceği gibi, bazen detaylı incelemelere karşın tanı alamayan hastalar erişkin yaşlara kadar gelebilmektedir. Literatürde çocukluk çağında PS ve eşlik eden patolojilere yönelik yayınlanmış olgu serisi yoktur. Yayınlanan makaleler genellikle izole olgu sunumlarını içermektedir. Olgu serileri ise erişkin yaş hastalar veya cerrahi uygulanmış hastaları bildirmektedir. Bu çalışmada, göğüs deformitesi veya meme gelişim sorunları şikayeti ile gelen ve PS tanısı alan hastalarımızın yaş, cinsiyet, eşlik eden bulguları, radyolojik ve laboratuvar bulguları incelenmiş ve literatür bilgileri ışığında tartışılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Genetik Polikliniği’nde Ocak 2000-Ocak 2014 tarihleri arasında, göğüs deformitesi şikayeti ile başvuran 3 ay-17 yaş arasındaki (yaş ortalaması; 5,72 yıl) 11 hastanın (yedi erkek, dört kız) kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların ebeveynlerinden fotoğraf izin belgesi ve aydınlatılmış onam alındı.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, akrabalık öyküsü, aile öyküsü, klinik bulguları, radyolojik tetkikleri, kromozom analizleri ve psikometrik analizleri kaydedildi. Ayrıca hastaların tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkiklerini (glukoz, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, karaciğer fonksiyon testleri, kolesterol, demir, vitamin D düzeyi ve tiroid fonksiyon testleri) içeren laboratuvar bulguları kaydedildi. El, göğüs kafesi, vertebra anomalileri olanlara el, toraks, vertebra direkt grafisi ile değerlendirildi. Abdominal ultrason ve ekokardiyografi tüm hastalara uygulandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel hesaplamalar ‘SPSS 20.0’ sürümü kullanılarak yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama ± standart sapma) kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya yaşları 3 ay-17 yaş arasında (yaş ortalaması; yıl) değişen toplam 11 hasta (yedi erkek, dört kız) alındı (Resim 1). İki ailede 2. derece kuzen evliliği gözlendi. Aile öyküsünde PS saptanmadı. Hastalarımızda en sık sağ taraflı (sekiz hasta) pektoralis majör yokluğu bulundu. Meme başı anomalileri (hipoplazik/aplazik/içe dönük) yedi hastada saptandı. Ekstremite anomalisi olarak brakidaktili (10/11), sindaktili (5/11) görüldü. Vertebra patolojilerinden üç hastada skolyoz bulundu. Resim 2’de PS’li olgularda skolyoz ve brakisindaktili’yi gösteren direkt grafi görüntüleri verilmektedir. İki hastada pektus ekskavatum saptandı. Kardiyak anomalilerden dekstrokardi, hafif mitral yetmezlik ve triküspit yetmezlik ve sekundum atriyoventriküler septal defekt görüldü. İki olguda piyelonefrit geçirme öyküsü, bir olguda vezikoüretral reflü nedeniyle operasyon öyküsü, bir olguda inmemiş testis mevcuttu. Bir hastada hafif düzeyde mental retardasyon saptandı. Kromozom analizlerinde patoloji saptanmadı. Bir hastaya meme operasyonu, bir hastaya vezikoüreteral reflü ve inmemiş testis operasyonu ve iki hastaya sindaktili operasyonu uygulandı. Laboratuvar tetkiklerinde iki hastada demir eksikliği anemisi, bir hastada vitamin D eksikliği görüldü. Diğer biyokimyasal tetkikler ve tiroid fonksiyon testlerinde patolojik bulgu saptanmadı. Hastaların tümünün nörolojik muayeneleri doğaldı. Tablo I’de çocukluk döneminde PS’li olguların klinik bulguları özetlenmektedir.

Tartışma

PS’nin klinik belirtileri çeşitlilik gösterir ve nadiren tüm özellikleri bir hastada tanımlanır. Temel bulgu olan pektoralis majör kasının sternokostal parça yokluğu genellikle hasta veya ailesi tarafından fark edilir veya daha nadir olarak, temel bulgu fark edilmeyip meme hipoplazisi veya üst ekstremite deformitesi gibi eşlik eden başka bulgu araştırılırken PS tanısına ulaşılabilir. Ancak, sendromun multidisipliner olması, bazı hastalarda fonksiyonel sorunların olmaması nedeniyle tanı alma yaşı gecikebilir (5). Çalışmamızda hastaların başvuru şikayetlerinin meme gelişiminde gerilik (5/11), el parmaklarında küçüklük veya bitişiklik (4/11), göğüs kafesinde çöküklük (2/11) olduğu görüldü. Çocukluk döneminde pektoralis major kası ile ilgili aile tarafından fark edilen bir patoloji tanımlanmadı. Sendrom, erkeklerde kadınlara kıyasla 2-3 kat daha fazla görülmektedir. Ancak kız hakimiyetinin mevcut olduğu, özellikle major estetik nedenli cerrahi uygulanan olgu serileride mevcuttur. Genellikle sağ taraflı tutulum sık görülmektedir (%60-70). Erkeklerdeki tek taraflı deformite göğüs sağ tarafında olmasına karşın, kadınlarda genellikle bir taraf tercihi yoktur. Literatürde iki taraflı tutulum olan çok nadir olgular bildirilmiştir (6). Sendromda nadiren familiyal olgular bildirilmesine rağmen yakın zamana kadar sorumlu genetik bölge tanımlanmamıştır. 2014 yılında Vaccari ve ark. (7) PS’li ikiz kardeşte kromozom 11q12,3’te HRASLS5, RARRES3, HRASLS2, ve PLA2G16 genlerini içeren bölgede de novo heterozigot 126 kbp’lik bir delesyon bildirdi. Bu genler Ras aracılı sinyal yolağında görevli ve hücresel büyüme, farklılaşma ve apopitozda görevli proteinlerin kodlamasında önem taşımaktadır ve genlerdeki delesyonun sendroma neden olabileceği öne sürülmüştür. Çalışmamızda da erkek hastalar literatürle uyumlu olarak fazla saptandı. Erkek (6/7) ve kız (3/4) hastalarda sağ taraf hakimiyetinin olduğu görüldü. İki hastanın ailesinde akrabalık öyküsü mevcuttu ancak pozitif aile öyküsü hiçbir hastada saptanmadı. Tüm olguların sporadik olduğu görüldü ve hastalarda kromozomal patoloji saptanmadı.

Göğüs kafesi ve ekstremite inspeksiyonu çoğu zaman PS tanısı koymak için yeterli olur. Ancak hastanın muayenesi sırasında eşlik eden bulguları ile birlikte deformitenin tam tanımını yapmak ve bunların hastaya getirdiği işlevsel ve estetik yükü belirlemek veya eşlik eden diğer anomalilerin belirlenmesi için göğüs deformitesinin ve kostaların palpasyonu, omuz-dirsek, ön kol, el ve parmak uzunluklarının ölçümleri ve pektoralis majör, latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarının işlev muayeneleri rutin olarak yapılmalıdır. Toraks grafisi ve lüzum halinde toraks bilgisayarlı tomografi incelemeleri çoğu zaman yeterlidir. Rekonstrüksiyon planlanan hastalarda ise üç boyutlu bilgisayarlı tomografi önerilir (8). PS’de aynı taraftaki üst ekstremitede anomalisi %13-56 sıklığında ve değişik ağırlıklarda ana bulguya eşlik eder. Üst ekstremite anomalileri brakisindaktiliye ek olarak üst ekstremitenin kısalığı ile de ortaya çıkabilir. İlginç olarak, yalnızca sindaktili yakınması ile başvuran hastalarda %10 oranında PS yakalanabilmektedir (5). Çalışmamızda 10 hastada brakidaktili, beş hastada sindaktili, üç hastada kol boyunda kısalık saptandı. PS böbrek, omurga, göğüs duvarı anomalileri, kardiyak anomali, Klippel-Feil sendromu, möbius ve sprengel anomalisi gibi konjenital anomaliler eşlik edebilir (2). PS ve dekstrokardi birlikteliği çok nadirdir. Şu ana kadar 30’a yakın bildirilmiş hasta mevcuttur. Dekstrokardi, özelliklede sol taraf yerleşimli PS bir komponenti olabileceği düşüncesi desteklenmekteyken, Lee ve ark.’nın (9) 2012 yılındaki ve Atasoy ve ark.’nın (10) 2013 yılındaki bildirdiği olgularda sağ taraflı PS olgularında da mevcuttur (9,10). Diğer bir özellik ise çoğunda kot defekti olması ve izole dekstrokardilerde %98 konjenital kalp hastalığı mevcutken PS ile birliktelik gösteren dekstrokardilerde herhangi bir konjenital kardiyovaskuler anomali olmamasıdır (11). Çalışmamızda 6 aylık bir hastada izole dekstrokardi saptandı. Son yıllardaki yayınlarla uyumlu olarak sağ taraflı tutulumu mevcuttu ve kosta defekti saptanmadı. Yedi yaşında bir erkek hastada ise sekundum atriyoventriküler septal defekt saptandı. Bulgular ışığında PS’li olgulara dikkatli bir kardiyak muayene ve ekokardiyografi yapılması önerilmektedir.

PS ve renal anomali birlikteliği de çok nadir görülmektedir. İpsilateral renal hipoplazi, megakalikozis, renal agenezi eşlik eden renal anomaliler arasındadır (11-13). Hastalarımızın hiçbirinde renal anomali gözlenmedi ancak iki hastada piyelonefrit geçirme öyküsü, bir hastada vezikoüretral reflü ve genital anomalilerden de bir hastada inmemiş testis saptandı.

PS servikal vertebra anomalisi, lumbosakral vertebra anomalisi gibi vertebra anomalilerinin de eşlik edebileceği bilinmektedir (14). Olgularımızın direkt grafi tetkiklerinde üç hastada skolyoz saptanmıştır (15). Yakın zamanda Sunitha ve ark. (16) sol taraflı PS 10 yaşındaki kız hastada spina bifida bildirmiştir. Bizim hastalarımız arasında da 10 yaşında sağ taraflı PS’li bir erkek hastada S1 seviyesinde spina bifida saptandı. İki hastamızda pektus ekskavatum bulundu. Sendrom, sıklıkla göğüs deformitesi ile tanı almasına ve pektus ekskavatumun en sık görülen göğüs duvarı deformitelerinden olmasına karşın, nadir eşlik eden bulgular arasındadır.

PS’ye birliktelik gösteren bir çok hastalık ve sendrom olduğundan hastalar klinik olarak ayrıntılı değerlendirilmelidir. Hipospadias, endokrin anomaliler, kraniyal sinir felci, mental retardasyon, psikososyal geriliğin de daha seyrek olarak eşlik edebileceği bildirilmektedir. Hipoplazik memede karsinomlar başta olmak üzere gastrik karsinom, akciğer tümörleri ve intrakraniyal solid tümörler, lösemi gibi çeşitli malignitelerle birlikteliği gösterilmiştir (17). Sendromun tipik bir bulgusu olmamasına rağmen bir hastamızda hafif mental retardasyon saptanmıştır. Hastaların malignite gelişimi riski nedeniyle ve psikososyal açıdan da düzenli takibe alınması bu nedenlerle önem kazanmaktadır. PS’de yaş, cins, deformitenin şiddetine bağlı olarak cerrahi tedavi yapılmaktadır. Erkeklerde pektoral bölgenin depresyonu, kadınlarda meme patolojileri kozmetik anlamda hastaları tedavi arayışına itmektedir. Erkeklerde pektoral bölge için, kadınlarda ise meme için slikon protezler başta olmak üzere birçok kozmetik girişim geliştirilmiştir. Çocukluk döneminde ise genellikle fonksiyonel sorunlar nedeniyle operasyon yapılmaktadır. İleri düzeyde göğüs duvarı defekti, kardiyovasküler yetmezlik ve bazı el anomalisi bulunan hastalar cerrahi tedavi için uygundur (18). Çalışmamızda 17 yaşındaki bir kız hastaya silikon protez operasyonu, iki erkek hastayada sindaktili operasyonu uygulandığı saptandı.

Sonuç

PS’li hastalar kozmetik problemler nedeniyle genellikle adölesan ve erişkin dönemlerinde tanı almaktadır. Nadir görülen bir sendrom olmasına rağmen, literatürdeki bildirilen olgu sayısının artışı ile sendromun, kozmetik problemlerin yanı sıra fonksiyonel bozukluklara da neden olabildiği görülmektedir. Çocukluk çağında göğüs deformitesi, meme ve meme başı anomalileri, aynı tarafta parmak anomalileri ve kolda hipoplazi saptanırsa tanıda PS akla gelmeli ve multidisipliner yaklaşımla hastalar izlenmelidir. Erken ve doğru tanı, gereksiz araştırmaları engelleyip ebeveynlerin endişelerini azaltır ve başarılı bir tedavi olanağı sağlar.