ÖZET

Çocuklarda obezite, insidansı ve prevalansı tüm dünyada giderek artmakta olan önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Obezite oranlarındaki bu artış birçok sağlık sorununu da beraberinde getirmektedir. Çocukluk çağında ilk bulgularını vermeye başlayan obezite, diş çürükleri ve gingivitis gibi kronik hastalıkların, çocuğun geri kalan hayatı üzerinde oluşturacağı etkilerin erken dönemde önlenebilmesi toplumun genel sağlığının iyileştirilmesine katkıda bulunacaktır. Bu derleme ile amacımız, çocuklarda obeziteye ve obezitenin olası risklerine dikkat çekerek ağız ve diş sağlığı açısından oluşabilecek sorunları ve bu sorunlara çözüm yollarını ortaya koymaktır.

Giriş

Obezite, vücutta aşırı yağ depolanması ile ortaya çıkan, fiziksel ve ruhsal sorunlara neden olabilen, yaşam süresini ve kalitesini olumsuz etkileyen, çevresel, psikolojik ve genetik faktörlerin ortak olduğu kronik enerji metabolizması bozukluğudur (1).

Çocukluk çağında başlayan obezitenin erişkin çağda da büyük oranda devam ettiği bilinmektedir. Daha çok erişkinlerde görülen Tip II diyabet, metabolik sendrom, hipertansiyon gibi kronik hastalıklar çocukluk çağı obezitesi ile ilişkilidir (2).

Bu derlemede amacımız, çocuklarda ve ergenlerdeki obeziteye ve obezitenin olası risklerine dikkat çekerek ağız ve diş sağlığı açısından oluşabilecek sorunları ve bu sorunların çözüm yollarını ortaya koymaktır.

Çocuklarda Obezitenin Teşhisi

Ekzojenöz obezite, “basit” ya da “primer” obezite olarak da adlandırılan ve çocuklarda en sık görülen obezite çeşididir (3). Bunun dışında genetik ve/veya endokrin hastalıklar gibi farklı durumların eşlik ettiği daha nadir çeşitleri de bulunmaktadır (4).

Çocuklarda ve adölesanlarda büyüme ve gelişim devam ettiği için obezitenin teşhisi yetişkinlere göre daha karmaşık olmaktadır. Vücuttaki yağ kitlesi gelişimsel seviyeye, yaşa ve cinsiyete göre değişmektedir. Bel çevresi genişliği, deri kıvrım kalınlığı, vücut kitle indeksi (VKİ) en sık kullanılan noninvaziv ölçüm yöntemleridir. Bel çevresi genişliği ve bel-kalça oranı vücudun üst kısmına yönelik yağlanma oranı hakkında fikir vermekte; fakat visseral (santral, intraabdominal olarak da adlandırılır) obezite hakkında bir bilgi vermemektedir. Vücuttaki yağ oranını direkt ölçen, hidrodensitometri, biyoimpedans, dual-enerji X-ray absorbsiyometri gibi bazı ölçümler de mevcuttur (3).

Obezite ile ilgili en doğru ölçümler organizmadaki yağ dokusu miktarını doğrudan ölçen yöntemler olmakla birlikte; çoğu pahalı ve pratikte uygulanması zor yöntemler olduklarından genellikle bunlarla iyi korelasyon gösterdiği bilinen tahmin yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler arasında en fazla kullanılan VKİ’dir. VKİ, bireyin vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun (m cinsinden) karesine (VKİ=kg/m2) bölünmesi ile bulunmaktadır. Çocuklarda VKİ yaşa ve cinsiyete göre değişiklik göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü dünya genelindeki çocuklardan elde edilen bu verileri birleştirerek 2-18 yaş arası uluslararası VKİ değerlerini yayınlamış ve obezlik tanımı için bu ölçütlerin kullanılmasını önermiştir. Buna göre VKİ değerleri; <%5 çok zayıf, %5-15 zayıf, %16-85 normal, %86-95 aşırı kilolu ve ≥%95 obez olarak sınıflandırılmıştır (3).

Çocuklarda Görülen Obezitenin Epidemiyolojisi

Amerikan Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırma Anketi 2011-2012 verisine göre Amerika’da çocuklarda obezite prevalansını %31,8 olarak belirlemiştir (5). Avrupa ülkelerinde ise tüm çocukların yaklaşık %30’unun ve 7-11 yaş arası çocukların da %25’inin aşırı kilolu ve obez olduğu bildirilmektedir (6). Türkiye’de okul çağındaki çocuklarda obezite prevalansını araştıran, ülke genelini yansıtan geniş tabanlı çalışmalar olmasa da bölgesel yapılan çalışmalarda obezite prevalansı %9 ile %27 arasında bildirilmiştir (7).

Çocuklarda Obezite Gelişimine Sebep Olan Faktörler

1. Genetik Etmenler

Obezite oluşumunda genetik etmenlerin %25-80 oranında rol oynadığı düşünülmektedir (8). Ailedeki obezlik, çocukluk çağı obezitesi için en güçlü risk etmenidir (9).

Beyinde açlık merkezi ve ağırlık kontrolünü sağlayan bazı nöropeptit ve hormonal regülatörlere ait genlerde mutasyon ya da polimorfizm oluşması da obeziteyi tetikleyebilmektedir (10,11).

İkizlerde yapılan çalışmalarda, en az %50 ihtimalle obezitenin genetik geçişli olduğu ileri sürülmektedir. Buna ek olarak diyet alışkanlıkları değiştirilse bile, vücut cevabının değişmediği durumlar da genetik ile ilişkilendirilmektedir (12). Yapılan son sistematik derlemeler obezite üzerinde genetik ve çevresel faktörlerin aynı düzeyde etkili olduğunu göstermektedir (12,13).

2. Çevresel Etmenler

Obezite genlerinin varlığı, hiçbir zaman tek başına obezlik nedeni olmamaktadır. Obezliğe neden olan çevresel etmenler şu başlıklarla sıralanabilir.

2.1. İntrauterin Ortam

Hamilelik döneminde annede hiperglisemi olması veya fetüste intauterin büyüme geriliği görülmesi obezite gelişimi için risk oluşturabilir (14). Obez annelerin çocuklarının deri kıvrım kalınlıklarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (15). Ayrıca obez veya diyabetli annelerde plasentaya ulaşan serbest yağ asitlerinin fetüse geçerek adipoziteyi arttırdığı bilinmektedir (16).

2.2. Aile ve Psikososyal Faktörler

Anne ve babanın beslenme alışkanlıkları çocuğa örnek olacak beslenme modelidir. Diğer yandan ebeveynlerin fiziksel aktivite derecesi çocukların aktivitesini etkilemektedir (17).

Anne, baba ve çocuk arasındaki ilişkiler, ev ortamındaki problemler, arkadaş grupları tarafından kabul edilmeme, derslerdeki başarısızlıklar bireyin ruhsal yapısını etkileyerek beslenme bozukluklarına neden olmaktadır (18).

2.3. Beslenme

Ev dışı beslenmenin artması, porsiyon büyüklüğü, özellikle şekerle tatlandırılmış içeceklerin sık tüketilmesi ve ayaküstü hazır besinlerin ve atıştırma olarak tabir edilen enerji ve yağ oranı yüksek yiyeceklerin tercih edilmesi obezite gelişiminde önemli bir etken olarak gösterilmektedir (19).

Literatürde obez çocuklarda düşük antioksidan içerikli gıda tüketiminin yanı sıra daha çok tercih edilen atıştırmalık/abur cubur gıdaların oksidan özelliğinin yüksek olması sebebiyle, yağ dokusunda oksidasyonda artışa neden olduğu ve dokulardaki oksidatif stresin kronik enflamasyonu tetiklediği gösterilmiştir (20,21).

2.4. Fiziksel Aktivite

Okula servis ile gitme, asansör kullanımı, uzaktan kumandalı cihazlar, sınavlar için uzun süreli çalışma saatleri, yeşil alanlardan yoksun apartman yaşamı, spor dersleri yerine başka derslerle uğraşmak anlayışı çocuklarda obezliğin fiziksel aktivite azlığına bağlı nedenleridir (22).

3. Diğer Faktörler

Çocukluk çağı obezitesinin önlenmesinde diyet alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin önemi sıkça bahsedilen konular arasında yer almakta iken; son yıllarda araştırılan başka bir başlık da çocuklardaki uyku alışkanlığı ile obezite arasındaki ilişkidir.

Pediatrik popülasyonda yapılmış epidemiyolojik çalışmaları temel alan bir meta-analize göre çocuk ve adölesanlarda kısa uyku süresi ile aşırı kiloluluk ve obezite arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Kısa uyku süresine sahip çocuklar obezite açısından risk altında olup uyku saatinin her bir saat artışında obezite riskinin %9 oranında azaldığı tespit edilmiştir (23).

Son zamanlarda ileri sürülen “infectobesity” kavramı obezitenin enfeksiyöz kökeninin olabileceğine dikkat çekmektedir. Bu teori, obez bireylerle sağlıklı bireylerin ince barsak mikrofloralarının karşılaştırılmasından sonra geliştirilmiştir. Goodson ve ark. (24) benzer şekilde oral mikrofloranın da obezite gelişimine katkıda bulunduğunu söylemektedir. Oral bakteriler tümör nekroz faktörü-α (TNF-α), interlökin-6 gibi enflamatuvar mediatörlerin serumda da yükselmesine sebep olmakta ve insülin direnci gelişimine neden olarak enerji metabolizmasını dolaylı yollardan etkilemektedir. Çalışmalar obezite ile ilişkilendirilen periodontal patojenler olarak “Tannerella forsythia” ve “Selenomonas noxia”yı göstermektedir (24,25).

Çocuklarda Obezitenin Ağız ve Diş Sağlığı Üzerine Etkileri

1. Obezite ve Tükürük Parametreleri

Tükürüğün yapısal özellikleri oral kavitenin sağlıklı kalabilmesi açısından büyük önem taşır. Aşırı kilolu ve obez çocukların tükürüklerinde fosfat, sialik asit, protein ve peroksidaz aktivitelerinde değişimler tespit edilmiştir. Bu durum tükürüğün tamponlama kapasitesini etkilemektedir (26). Tükürük tamponlama kapasitesinin azalması artmış çürük riski anlamına gelmektedir (27).

2. Obezite ve Periodontal Sağlık

Obezite ve periodontal hastalıklar arasındaki ilişkiyi ortaya koyan biyolojik mekanizmalar tam olarak aydınlatılamamışsa da adipoz doku kaynaklı sitokin ve hormonların anahtar role sahip olabilecekleri düşünülmektedir (28).

Kanada’da yapılan bir çalışmada, 8-11 yaş arasındaki çocukların diş eti oluğu sıvılarındaki TNF-α düzeyleri ile VKİ’leri karşılaştırılmış ve pozitif korelasyon tespit edilmiştir (29). Obezitenin yarattığı kronik enflamasyon, periodontal patojenlere karşı artmış enflamatuvar cevaba yol açmaktadır.

Literatürde çürük, kayıp, dolgulu dişler (DMFT) ve dmft skorları benzer olup gingival indeks değerlerinin obez çocuklarda, sağlıklı çocuklara göre belirgin yüksek olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (26,30,31). Klinik, mikrobiyolojik ve enflamatuvar parametreleri obez çocuklarda çürük diş ve periodontal hastalık parametreleri açısından değerlendiren bir çalışmada; obez çocuklarda tükürük akış hızında azalma, daha yüksek sekretuar immünoglobulin A seviyeleri, daha fazla çürük ve daha şiddetli gingivitis tespit edilmiştir (32).

3. Obezite Çürük İlişkisi

Literatürde VKİ ile diş çürüğü arasındaki ilişkiyi inceleyen pek çok çalışma bulunmakla birlikte farklı görüşler mevcuttur. Çalışmalardan bazıları pozitif ilişki tespit ederken (33-37), bazıları negatif ilişki tespit etmiştir (38-42). Bir kısım çalışma ise herhangi bir ilişki bulamamıştır (43-47).

Günümüzdeki çalışmalar doğrultusunda daha yaygın olarak geçerlilik kazanan görüş ise çürük prevalansındaki artışın, beslenme tercihleri ve kilo artışı ile ilişkili olduğudur. Erken çocukluk döneminde gözlenen obezogenik davranışın (atıştırma alışkanlıkları, sıklığı vb.) adölesanlarda çürük oluşumunda etkisi olduğu düşünülmektedir (48).

Son yıllarda maternal VKİ ile erken çocukluk çağı çürüğü arasında ilişki olup olmadığı araştırma konularından biridir. Okul öncesi çocuklarında yapılan bir çalışma aşırı kilolu ve obez annelerin çocuklarındaki çürük sayısının, normal kilodaki annelerin çocuklarınkinden farklı olmadığını göstermiştir (49).

4. Obezitenin Diş Sürmesi Üzerine Etkisi

Cinsiyet, yaş ve etnik kökenden bağımsız olarak, obezite ile ağız içinde toplam sürmüş diş sayısı arasında pozitif korelasyon olduğu bilinmektedir (50).

Obez çocuklarda daha erken diş sürmesinin klinik açıdan önemi daha erken yaşta daha fazla çürük riski ve maloklüzyon riski yaratacak olmasıdır. Bu hasta grubunun daha sık aralıklarla ve ortodonti ile koordineli olarak değerlendirilmesi gerekebilir (50).

5. Dişlerde Travmatik Yaralanmalar

Obezitenin travmatik diş yaralanmaları için bir risk faktörü olup olmadığıyla ilgili farklı çalışma sonuçları bildirilmiştir. Soriano ve ark. (51) Brezilya’da yaptıkları çalışmada obezitenin travmatik diş yaralanmaları için bir risk faktörü olmadığını bildirmişlerdir. Oysa Petti ve ark. (52), obez çocukların %30,8’inde, obez olmayan çocukların ise %20’sinde travmatik diş yaralanması bildirmişlerdir. Bu çalışmaya göre obez çocuklar salon içi aktiviteleri daha sıklıkla tercih etmektedir ve travma oluşmasına neden olabilecek hareketlere eğilim ile obezite arasında ters ilişki bulunmaktadır. Son yıllarda yapılan bir meta-analize göre ise obez çocuklarda obez olmayanlara göre %22 oranında daha çok travmatik diş yaralanması görülmektedir ve obezite travmatik diş yaralanmasına neden olan faktörlerden biri olarak kabul edilebilir (53).

6. Ağız Kuruluğu

Obezitenin farmakolojik tedavisinde kullanılan iştahı azaltmaya yönelik sibutramin, fenfluramin ve deksfenfluramin içerikli ilaçlar tükürük akışını azaltmaktadır (54). İlaç tedavisi daha çok orta ve ileri yaştaki obez bireylerde uygulandığı için literatürde çocuklarda ilaca bağlı yan etkileri bildiren çalışma bulunmamaktadır.

7. Uyku Apnesi

Obezite ve uyku apnesi arasındaki ilişki tam açıklanamamış olsa da velofaringeal hava yolunun daralması, vücudun üst kısmında yağ doku akümülasyonunun artışı nefes alıp vermeyi güçleştirebilir (55).

8. Orofasiyal Yarıklar

Hamilelikte gözlenen obezitenin yenidoğanda orofasiyal yarık oluşma riskini artırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Benzer şekilde aynı risk artışı damak ve dudak yarığı için de geçerli bulunmuştur. Aralarında nasıl bir ilişki olduğu halen araştırılmakla beraber; hamilelikte fark edilmeyen Tip II diyabet ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (56).

9. Dental Tedavi Sırasında Göz Önünde Bulundurulması Gerekenler

Çocuklarda yetişkinlere göre ilaçlara karşı daha farklı reaksiyon ve ilaç alerjileri gelişebilmektedir. Bu yüzden obezite tedavisi için ilaç kullanan çocuklarda, diş hekimliği alanında kullanılan ilaç dozlarının ayarlanması büyük önem taşır. Obez çocukların kilo fazlalığı ve yağ oranları göz önünde bulundurulması gereken ek unsurlardır. Aynı kilodaki bir yetişkin ile obez çocuğun böbrek fonksiyonları aynı derecede gelişmiş olmadığından aynı doz ilaç yetişkin bireyde böbrekte herhangi bir yan etki yaratmazken; çocukta böbrek fonksiyonlarında hasar yaratabilir (57).

Tükürük akışındaki azalmaya bağlı gelişebilecek periodontal problemler ve rampant çürüklerin önlenmesi için çocuğun oral hijyen prosedürlerini doğru şekilde yerine getiriyor olması ve ebeveynleri tarafından kontrol edilmesi büyük önem taşımaktadır. Klinikte alınabilecek önlemler ise flor uygulamaları olmaktadır.

Obez çocukları ağız sağlığı açısından değerlendirirken, özellikle çürük riskinin azaltılması ve periodontal sağlığın korunması ilk akla gelecek önlemler olmalıdır. Daha önceden oluşmuş dental çürük ve periodontal problemler tedavi edilmeli, çocuğun beslenme ve oral hijyen alışkanlıkları öğrenilip gerekli düzenlemelerin yapılması ya da ilgili uzmana yönlendirilmesi gerekmektedir. Obez çocuklarda oluşabilecek sistemik değişiklikler açısından eğer hasta daha öncesinde bir çocuk doktoruna başvurmadıysa klinisyen tarafından yönlendirilmelidir.

Obezite ve Diş Çürüklerinin Gelişmesinde Ortak Risk Faktörleri

1. Anne Sütünün Yeterince Tüketilmemesi

Günümüzde artık yoğun iş temposuna bağlı olarak çalışan annelerin bebeklerine ayırdıkları emzirme zamanı azalmaktadır. Bunun yerini ise mama ve biberon ile içirilen karışımlar vb. almaktadır ki bu ürünlerin hepsi anne sütüne göre daha yüksek oranda fermente olabilen karbonhidrat içermektedir. Bu tip beslenme sıklığı arttıkça erken yaşta yaygın çürüklerle karşılaşılmaktadır (45).

2. Sağlıklı Gıdalara Erişim Zorluğu

Sağlıklı gıda tüketimi, obezite gelişiminin önlenmesi ve ağız sağlığının devamlılığı açısından önemlidir. Zayıf beslenme alışkanlığı olan çocuklar obezite ve diş çürüklerinin gelişmesi açısından daha yüksek risk altındadırlar (58).

3. Şekerli Tatlandırıcılı İçeceklerin Tüketimi

Meyve sularına, enerji içeceklerine ve gazlı içeceklere aroma, şeker, tatlandırıcı vb. maddelerin eklenmesi ve tüketimindeki artış obezite ve diş çürüklerinin oluşumunu kolaylaştıran faktörlerdendir. Özellikle sükroz içlerinde en büyük risk oluşturan maddedir. Ayrıca yüksek karbonhidrat içerikli yiyecek ve içeceklerin tükürük viskozitesini ve içeriğini etkileyebileceği yapılan çalışmalar ile kanıtlanmıştır (58).

4. Düşük Gelirli Popülasyondaki Çocuklar

Ailelerin ekonomik durumu, sağlıklı beslenme için gerekli besinlere erişim, çocuğun genel sağlığı ve ağız sağlığı için önemlidir. Bu unsurlara erişim zorlaştıkça, sağlıklı besinlerin yerini, yüksek şeker içerikli ve besin değeri düşük gıdalar aldığında hastalık ve çürük riski artmaktadır (45).

Obeziteyi Önlemeye Yönelik Stratejiler

Amerikan Pediatri Akademisi, Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisi, Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi ve diğer otoriteler, çocuklarda görülen obezite ve diş çürüklerinin önlenmesinde birbiriyle bağlantılı bazı öncelikler belirlemişlerdir (45). Bunlar; meyve ve sebzenin tüketilmesini sağlamak, anne sütünü ve emzirmeyi teşvik etmek, beslenme danışmanlığı talep edilmesi, şekerli içecek tüketiminin azaltılması şeklinde sıralanabilir.

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından “Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı (2014-2017)” hazırlanmıştır. Program kapsamında okullarda örgün ve yaygın eğitim programlarına obezlik ile mücadele konusu dahil edilerek, okul öncesi ve okul çağı çocuklarına, ergenlere, gençlere yeterli ve dengeli beslenme ve düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı kazandırılması, sağlıklı ve üretken nesillerin yetiştirilmesine katkı sağlanması amaçlanmıştır (59).

Sonuç

Obezite ile mücadele aynı zamanda pek çok hastalıkla mücadele demektir. Özellikle çocukluk çağı obezitesiyle mücadele etmek ülkemizin sağlık alanındaki geleceği için de son derece önemlidir. Ağız sağlığı açısından da sağlıklı bir toplum oluşturmak için hastalıklarla mücadele etmek yerine hastalığın oluşumunun önlenmesi esas amaç olmalıdır. Bu sebeple çocukluk çağında ilk bulgularını vermeye başlayan obezite, diş çürükleri ve gingivitis gibi kronik hastalıkların, çocuğun geri kalan hayatı üzerinde oluşturacağı etkilerin erken dönemde önlenebilmesi toplumun genel sağlığının iyileştirilmesi aşamasında büyük bir adım olacaktır.