ÖZET
Süperior mezenterik arter sendromu oral beslenme intoleransı olan hastalarda nadir olarak gözlenen bir durumdur. Duodenumun etrafındaki yağ dokusunun hızlı kaybına bağlı süperior mezenterik arter ile duodenum arasındaki açının derecesi azalmaktadır. Yeterli peristaltizmi olsa da duodenum geçilememektedir. Birçok nedeni vardır. Tedavi yaklaşımlarının temelinde erken nütrisyonel destek yatmaktadır. Bu yayını sendromun farkındalığının artırılması ve immobilize hastaların nütrisyonel desteklerinin erken başlanmasını hatırlatmak için paylaştık.
Giriş
Süperior mezenterik arter (SMA) sendromu, barsak obstrüksiyonlarının nadir görülen nedenlerinden biridir. Bu sendrom duodenumun üçüncü parçasının aorta ve mezenterik arterin arasında basıya uğramasıyla karakterizedir (1,2). Bu basının nedeni duodenum etrafındaki yağ dokusunun azalmasıdır. Cast sendromu, Wilkie sendromu gibi başka isimlerle de anılır (3,4). SMA sendromu bir dışlama tanısıdır. Klinik her zaman radyografik bulgularla uyuşmayabilir ve tedavi sonrası semptomlarda gerileme olmayabilir (5,6). Bu nedenle proksimal intestinal obstrüksiyon yapabilecek diğer tanılar da göz ardı edilmemelidir.
SMA sendromunda duodenumun üçüncü parçası, aort ve mezenter arterin arasında kalmaktadır (Şekil 1, 2). SMA L1 seviyesinde aortadan ayrılır. Aralarında duodenumun üçüncü parçasını sarar şekilde lenfatik ve yağ dokusu bulunur. SMA ve aorta arasındaki açının normal insanlarda 38-65 derece (7), aralarındaki mesafenin de 10-28 mm (1) kadar olması beklenmektedir. Ancak çalışmalar SMA sendromu tanısı alan hastalarda bu açının 6 dereceye kadar azaldığı, aradaki mesafenin 2 mm’ye kadar kısaldığı gösterilmiştir (8,9). Bu açının vücut kitle indeksi (VKİ) ile orantılı olduğu da düşünülmektedir (10).
SMA sendromu için pek çok risk faktörü bulunmaktadır (2). Maligniteler (9,11), yanıklar (12), travmalar (13), anoreksiya nevroza (14) gibi beslenmenin hızlıca bozulduğu hastalıklar veya malabsorbsiyon sendromları (9), HIV (15) gibi beslenmenin kronik olarak azlığı ile giden hastalıklar SMA sendromu için başlıca risk faktörleridir. Ayrıca immobilite oluşturarak hızlı kilo kaybına yol açan spinal kord anomalileri (1), parapleji, özellikle skolyoz olmak üzere ortopedik cerrahi geçirme (16-18) veya uzamış yatak istirahati gerektiren hastalıklarda da risk artar. Bunlar dışında bazı kişilerde de mezenter arterin başlangıç noktasının daha aşağı yerleşimli (11) ya da Treitz ligamentinin başlangıç noktasının daha proksimalde olmasının (19) SMA sendromuna neden olduğu gösterilmiştir.
Klinik
Hastalar hızlı ilerleyici bir klinik gösterebileceği gibi, yavaş seyirli olarak da karşımıza çıkabilir (5). Genel olarak ikisi de intestinal obstrüksiyon bulguları taşımaktadır. Yemek sonrası hafif mide ağrısından elektrolit dengesini bozabilecek, ciddi kilo kaybına yol açabilecek kusmalarla giden geniş bir semptom yelpazesi bulunmaktadır. En sık görülen semptomu epigastrik ağrı olmakla birlikte bulantı, kusma, safralı kusma, reflü bulguları, batın distansiyonu görülen semptomlardan birkaçıdır (6,20,21). Epigastrik ağrının karakteristik özelliği, prone pozisyonunda, sol lateral dekübit ve diz-göğüs pozisyonlarında azalmasıdır. Bu durum duodenuma yapılan basının bu pozisyonlarda azalması ile açıklanmaktadır (9). Laboratuvar bulguları da benzer şekilde duodenal obstrüksiyon ve kusmaya sekonder gelişmektedir. Ancak bunların hiçbiri tanı koydurabilecek spesifik bulgular değildir.
Tanı
SMA sendromunda semptomların non-spesifik olması nedeni ile tanı koyabilmek için öncelikle bu tanının akla getirilmesi gerekir. SMA sendromu nadir görülen bir dışlama tanısıdır. Tanı konmadan önce intestinal obstrüksiyon yapan ve daha sıklıkla görülen hastalıklar dışlanmalıdır.
Direkt batın grafisi ilk yapılabilecek tetkiklerdendir. Mide ve proksimal duodenal dilatasyon tanıyı destekler niteliktedir. Yine oral kontrastla çekilen mide-duodenum grafilerinde de opak maddenin mide ve proksimal duodenumda birikimi diğer obstrüktif hastalıklarda olabileceği gibi destekleyici bulgulardandır (22). Obstrüksiyon bulgularının lateral dekübit ve prone pozisyonunda düzelmesi ise SMA tanısını destekler niteliktedir (9).
Daha spesifik tanısı batın ultrasonografisi (USG) ve kontrastlı batın bilgisayarlı tomografisi (BT) ile yapılan ölçümlerle konabilmektedir. Türkiye’de yapılan bir çalışmada (20), USG ile ölçülen aorta ve SMA arasındaki mesafe; SMA sendromlu hastalarda 3,8 mm iken, kontrol grubunda 9 mm saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, SMA ve aorta arasındaki açı SMA sendromlu hastalarda 7 derece iken, kontrol grubunda 32 derece saptanmıştır. Benzer ölçümler BT ile de yapılmış olup SMA sendromlu hastalarda mesafe 3,8 mm iken, kontrol grubunda 11 mm ölçülmüştür. SMA tanısına yönelik bu ölçümler yine batın manyetik rezonans (MR) anjiyografi ile de alınabilmektedir. Kontrastlı batın BT ve MR anjiyografi arasında ölçümleri saptama açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (11).
SMA sendromu tanı kriterleri yapılan çalışmalar doğrultusunda belirlenmiştir. Aktif peristaltizm olmasına rağmen, duodenumun üçüncü kısmında obstrüksiyon bulgularının olması ve yapılan tetkiklerde anlamlı ölçümlerin elde edilmesi tanı koydurucudur. Ölçümler için SMA ve aorta arasındaki açının 25 derecenin altında olması ve aralarındaki mesafenin 8 mm altında olması anlamlı kabul edilmektedir (20,23). Yine yüksek yerleşimli Treitz ligamanı ve anormal distal başlangıçlı SMA, tanı aşamasında düşünülmesi gereken diğer durumlardır.
Tedavi
Tedavide öncelikle destek tedavi yer almalıdır (24). Gastrik ve duodenal dilatasyonu olan olguya nazogastrik tüp ile dekompresyon uygulanmalıdır (22). Ancak buradan kaybedilen sıvı miktarına da dikkat edilmesi gerekmektedir.
SMA sendromlu hastalarda ciddi kusma ve safra kayıpları nedeni ile elektrolit dengesizliği görülebilmektedir. Hipovolemi, hipokalemi, metabolik alkaloz görülebilmektedir ve bu konuda dikkatli olunarak replasman tedavilerinin verilmesi gerekmektedir (22,25). SMA sendromlu hastalarda beslenme diğer dikkat edilmesi gereken önemli konulardandır. Yağ doku kaybı ile belirginleşen klinik tablo, beslenme düzenlenmediği müddetçe önüne geçilemeyen bir durum olmaktadır. Beslenme girişimsel olarak gastrojejunal sonda yerleşimi ile enteral olarak ya da tedavi sürecinde total parenteral nütrisyon şeklinde olabilir. Yüksek kalorili beslenmenin sağlanmasının, bu klinik duruma neden olan hastalıklardan bağımsız olarak, tedavi sürecinde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (11).
SMA sendromu için diğer bir tedavi yöntemi de cerrahi yaklaşımdır. Strong prosedürü, Treitz ligamanını keserek duodenumu serbestleştirmek esasına dayanmaktadır (26,27). %25 olguda pankreatikoduodenal arter nedeni ile serbestleştirme yapılamamaktadır (28). Gastrojejunostomi ve duodenojejunostomi de diğer tedavi yöntemleridir. Gastrojejunostomi gastrik dekompresyon sağlamakla birlikte duodenum basısı devam ettiği için ikinci bir girişim gerektirebilmektedir. Duodenojejunostomide de bası öncesi bölüm jejunum ile ağızlaştırılır. Bu yöntemde kör barsak sendromu riski daha az görülmektedir ve %90 başarı şansı mevcuttur (29). 1986 yılında yapılan 146 olgu içeren bir çalışmada, ciddi olgularda duodenojejunostominin diğer iki yönteme göre daha efektif olduğu gösterilmiştir (28).
Son yıllarda aynı cerrahi yöntemler, laparoskopik olarak da yapılabilmektedir. İlk olarak 1995 yılında Massoud (30) tarafından 3 hastaya Strong operasyonu, 1998 yılında da Gersin ve Heniford (31) tarafından 1 hastaya duodenojejunostomi operasyonu laparoskopik olarak yapılmıştır. Yapılan çalışmalar, laparoskopik girişim ile operasyon sonrası ağrıların daha az yaşandığını, hastanede kalış süresinin kısaldığını ve normal aktiviteye dönüşün hızlandığını göstermektedir (32). Bu nedenlerle minimal invaziv girişim gerektiren laparoskopik yöntemler günümüzde daha çok tercih edilmektedir.
SMA sendromu ilk olarak 1842 yılında Rokitansky (33) tarafından arteriyomezenterik oklüzyon olarak tanımlanmıştır. Yetmiş beş hasta içeren en geniş seri Wilkie (34) tarafından, 1927 yılında yayınlanmıştır. Sonrasında pek çok merkez tarafından çoklu olgu bildirimleri yapılmıştır. Günümüzde SMA ile ilgili 330’dan fazla olgu sunumu ve derleme mevcuttur. Ancak yine de özellikle yoğun bakımda yatan ve izleminde intestinal obstrüksiyon gözlenen hastalarda, akla geç gelen bir tanıdır (2,35).
Bu klinik durum erişkinlerde yapılan çalışmalara göre kadınlarda ve genç erişkinlerde (10-39 yaşları arasında) daha sık görülmektedir (6,34,36). Bizim olgularımız da adölesan çağındaki hastalardı. Genç erişkin dönemde daha sıklıkla görülen bu klinik tablonun sıklıkla predispozan bir faktörü olduğu ve VKİ düşüklüğünün hastalığa yatkınlık yarattığı da bilinmektedir (10). Bizim hastalarımızın da travmaya bağlı immobilize olmaları, ince uzun yapıda olmaları, düşük VKİ’ye sahip olmaları, kilo kaybının eşlik etmesi kliniği kolaylaştıran risk faktörleriydi. Kliniğimizin takip ettiği ve SMA sendromu tanısı konulan iki hasta olurken ikisi de astenik vücut yapısına sahip gençlerdi. VKİ’leri 16,5 ve 16,3 olarak ölçüldü.
Ani kilo kaybına yol açan nedenler bu kliniğe neden olmaktadır. Özellikle yoğun bakım kliniklerinde yatmakta olan ciddi enfeksiyona sahip hastalar, travma hastaları, yanık hastaları, malignitesi olan hastalar risk altındadır. Bu nedenle, bizim olgularımızda olduğu gibi yoğun bakım ünitesinde izlenmekte olan olgularda beslenme sorunları, ani kilo kayıpları gözlendiğinde SMA sendromu akla gelmesi gereken bir klinik durumdur. Risk faktörü olan hastalarda ciddi kilo kayıplarının gözlenmesi de SMA sendromu riskini arttırmaktadır (35). Kilo kaybını önlemek amacıyla yoğun bakım ünitelerinde tedavisi sürmekte olan olguların beslenmesine de gereken önemin verilmesi bu durumun önlenmesi açısından önemli bir yere sahiptir. Cerrahi girişim düşünülen olgularda da preoperatif beslenme, postoperatif komplikasyon riskini azaltmaktadır (35).
Sonuç olarak, yoğun bakım ünitelerinde izlenmekte olan hastalarda, klinik durumun uygun olduğu en erken dönemde beslenmeye başlanmalıdır. Beslenmesi mümkün olmayan olguların da total parenteral nütrisyon desteği ile yeterli kalori almaları sağlanmalı ve kilo kayıpları önlenmelidir. Ancak yine de alınan önlemlere rağmen kilo kayıpları durdurulamayan, ciddi beslenme sorunu ve intestinal obstrüksiyon bulguları olan olgularda SMA sendromu akla gelmesi gereken bir tanıdır.
