ÖZET

Amaç:

İnfantlar için özel profilaksi programlarına rağmen, ülkelerin kültürel ve sosyoekonomik durumlarına bağlı olarak, demir eksikliği anemisi halen daha yaygındır. Türkiye’de, 2004 yılından beri 6-12 ay arası çocuklara ücretsiz olarak demir desteği yapılmaktadır. Bu çalışmada, profilaktik demir kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler:

Ekim 2014-Haziran 2015 tarihleri arasında, polikliniklerde, profilaktik demir kullanımını değerlendirmek için 6-24 ay arasında çocuğu olan annelere anket uygulandı.

Bulgular:

İki yüz çocuk çalışmaya alındı. Çocukların %16’sında demir profilaksisi hiç kullanılmamıştı. Çocukların 58’inde (%29) profilaksi 6 aydan daha uzun süre kullanılmıştı. Prematüre ve matür doğan çocuklar arasında profilaksi kullanım süresi açısından farklılık yoktu. Çocukların %36’sında profilaksi ihmal nedeniyle bırakılırken %8,5’inde ilaca bağlı yan etkiler nedeniyle bırakılmıştı, %39,5’inde profilaksiyi doktorun sonlandırdığı belirtilmişti. Uygun profilaksi dozu çocukların %40’ında kullanılmıştı.

Sonuç:

Profilaksi için uygun doz ve kullanım süresinin düşük oranda olduğu bulunmuştur. Altı ay ve üzerinde demir kullanan toplam 58 çocuğun 48’inde (%82,7) profilaksiyi doktorun sonlandırmış olduğunun belirtilmesi infant döneminde düzenli olarak sağlıklı çocuk izlemi yapılmasının profilaktik demir kullanım süresini uzattığını düşündürtmektedir.

Giriş

 Demir yaşam için önemli bir elementtir. Protein sentezinde, pek çok enzimin yapı ve işlevinde görev alır, hücre solunumunda, vücutta oksijen ve elektronların taşınmasında rol oynar (1). Bu nedenle, eksikliğinde sadece anemi değil diğer sistemlerin işlevlerinde de bozukluklar ortaya çıkar. Demir eksikliği (DE) klinik bulgulardan daha önce başlamakta, ancak çoğu hastada anemi geliştikten sonra tanı konabilmektedir. DE, anemi olmaksızın da geri dönüşümsüz nörogelişimsel geriliğe yol açtığından erken tanı konması önemlidir (2-8).DE her yaş grubunda görülmekle birlikte özellikle 6 ay-2 yaş arası süt çocuklarında ve ergenlik çağında aneminin en önemli nedenidir. Gelişmiş ülkelerde bile 1-2 yaş arası çocuklarda DE oranı %20-30, DE anemisi (DEA) oranı %4-12 olarak bildirilmektedir (2-8). Ülkemizde ise bu oran çeşitli araştırmalarda %7,8-62,5 arasında olarak bildirilmiştir (9,10). Annede çok ağır anemi olmadıkça zamanında doğan sağlıklı bebeklerde yeterli demir deposu vardır ve ilk 6 ayda DEA gelişmez. Altıncı aydan sonra gelişen DEA temel nedeni büyüme hızının bu dönemde hızlı olması buna karşılık diyetle alınan demirin yetersiz olması ve süt ağırlıklı beslenmedir (1).DE’nin önlenmesi için süt çocuklarına zamanında doğmuş ise 4. ayın sonunda, prematüre doğmuş ise 1. ayın sonunda profilaktik dozda demir başlanması ve demirden zengin ek gıdaların verilmesi önemlidir. Bu amaçla Sağlık Bakanlığı’nın 2004 yılında uygulamaya koyduğu program ile 4-12 aylık çocuklarda, en az 5 ay süre ile kullanılmak üzere ücretsiz demir profilaksisi uygulaması başlamıştır (10). Pediatrik hematoloji polikliniklerine başvuran hastalarda ilk 1 yaşta demir profilaksi uygulamasını bırakan olguların gözlemlenmesi üzerine anket çalışması planlanarak demir profilaksisi kullanılabilirliğinin ve bırakılma nedenlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji Polikliniği ve Genel Pediatri Poliklinikleri’ne Ekim 2014-Haziran 2015 tarihleri arasında başvuran, 6 ay-2 yaş arası 200 çocuğun annesine anket uygulandı. İlk 1 yaşta demir profilaksi kullanım süresi ve bırakılma nedenleri ile çocuğun doğum haftası, ailenin kaçıncı çocuğu olması, annenin yaşı ve öğrenim durumu arasındaki ilişki değerlendirildi. Kronik hastalığı (kronik karaciğer, böbrek, nörolojik hastalıklar vb.) veya konjenital hastalığı olan çocuklar çalışma dışı bırakıldı.

Profilaktik demir dozu preterm doğan bebekler için 2 mg/kg/gün ve term doğan bebekler için 1 mg/kg/gün olarak kabul edildi.

Çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’nda 02.10.2014 tarih ve 1728-GOA protokol numarası ile değerlendirilip 2014/31-12 karar numarası ile onaylandıktan ve aile onamları alındıktan sonra prospektif olarak yapıldı. İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS 15 istatistiksel analiz paket programı kullanıldı. Değişkenlerin gruplar arası karşılaştırması Mann-Whitney U testi ve ki-kare testi ile yapıldı. Parametreler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için Pearson korelasyon testi uygulandı.

Bulgular

Çalışmaya alınan çocukların ortanca yaşı 12 ay (6-24 ay) olup 114’ü (%57) erkek, 86’sı (%43) kızdı. Otuz dördü preterm, 166’sı term olarak doğmuştu. Annelerinin ortanca yaşı 28 yaş (17-52 yaş) olarak bulundu. Annelerin 163’ü (%81,1) gebelikte demir tedavisi kullanmıştı, 37’si (%18,4) ise kullanmamıştı. Anket yapılan çocukların 84’ü (%41,8) ailenin ilk çocuğu, 66’sı (%32,8) ikinci çocuk, 33’ü (%16,4) üçüncü çocuk, 17’si ise (%8,5) dördüncü veya daha sonraki çocuklarıydı. Annelerin 184’ü (%93,5) ev hanımıydı, 13’ü (%6,5) çalışıyordu. Annelerin öğrenim durumu değerlendirildiğinde 27’si (%13,5) üniversite, 42’si (%21) lise, 51’i (%25,5) ortaokul ve 63’ü (%31,5) ilkokul mezunuydu, 17’sinin (%8,5) öğrenim durumu ilkokuldan daha düşüktü. Çalışmaya alınan çocukların demografik özellikleri Tablo I’de verilmiştir.

Çocukların 149’una (%74,5) demir profilaksisini aile hekimi, 19’una (%9,5) çocuk doktoru başlamış, 32 çocuğa ise (%16) ise hiç profilaksi başlanmamıştı. Profilaktik olarak 166 çocuğa +3 değerli demir damla formunda, 2 çocuğa +2 değerli demir şurup formunda başlanmıştı. Profilaksi uygulaması, çocukların 7’sinde (%3,5) birkaç gün kullanılıp bırakılmıştı, 31’inde (%15,5) 1 ay, 37’sinde (%18,5) 2 ay, 18’inde (%9) 3 ay, 11’inde (%5,5) 4 ay, 6’sında (%3) 5 ay, 13’ünde (%6,5) 6 ay ve 45’inde (%22,5) ≥7 ay süreyle kullanılmıştı. Hastaların profilaktik demir kullanımına ait özellikleri Tablo II’de verilmiştir. Anneler profilaksiyi bırakma nedeni olarak, çocukların 6’sında (%3) kusma, 4’ünde ishal (%2), 7’sinde (%3,5) dışkının boyanması ve 72’sinde (%36) ihmali (ihmal etmek, unutmak veya önemsememek) neden olarak bildirdi. Annelerin hiçbiri profilaksiyi bırakma nedeni olarak diş boyanması, kabızlık ve döküntüyü göstermedi. Yetmiş dokuz (%39,5) çocuğun annesi profilaksiyi doktorun sonlandırdığını belirtti ki bu gruptaki hastaların 48’i 6 ay ve üzerinde demir kullanmıştı. Profilaksiyi bırakma nedenleri Tablo III’te verilmiştir.

Çocuğun term veya preterm doğmasının profilaktik demir kullanım süresini değiştirmediği görüldü (p=0,77). Çocuğun ailenin kaçıncı çocuğu olması ile profilaktik demir kullanım süresi arasında da bir ilişki yoktu (p=0,27). Annelerin öğrenim durumu ile profilaktik demir kullanım süreleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,01), ancak öğrenim durumunun artması ile demir kullanım süresi arasında bir ilişki bulunmadı.

Kullanılan ilaç dozları değerlendirildiğinde 6 hastada (%3) doz düşük, 82 hastada (%41) ise doz yüksek olarak hesaplanmıştı, uygun doz kullanan çocuk sayısı 80 (%40) olarak bulundu.

Tartışma

İlk 1 yaşta demir profilaksisinin kullanılabilirliğini değerlendirdiğimiz bu çalışmada annelerin %81,1’inin gebelikte kendilerine verilen demiri kullandıklarını belirtmelerine rağmen, çocuğuna başlanan demir profilaksisini 6 ay ve daha uzun süre kullanan anne oranı %29’du, bu süre ≥4 ay olarak hesaplandığında ise oran %37,5 idi. Profilaksi programlarının başarısız olduğunu belirten uluslararası yayınlar bulunmakta ve ülkelerin kültürel-sosyoekonomik özelliklerine bağlı olarak halen daha infantlarda DE görülme oranı %20-30, DEA oranı %4-12 olarak bildirilmektedir (6-8). Tüm dünyada küçük çocuklar için tahmin edilen anemi prevalansı %41,8’dir (11). Powers ve Buchanan (6) ABD’de infantlarda DEA sıklığını %3-7 olarak vermektedir. Buna karşın, Lutter (8) gelişmekte olan ülkelerdeki anemi prevalansını değerlendirdiği çalışmasında 8 ülkede prevalansın yavaşça azaldığını buna karşın 3 ülkede (Ermenistan, Mısır ve Uganda) artma eğiliminde olduğunu bulmuştur. Ülkemizde ise DEA oranı son 20 yılda yapılan çeşitli araştırmalarda %7,8-62,5 gibi geniş bir aralıkta yer almaktadır (9,10). Ücretsiz demir profilaksisi uygulaması sonrasında Sağlık Bakanlığı tarafından 2009 yılında yapılan 12-23 aylık çocuklarda demir kullanımı araştırma raporunda DEA oranı %7,8 olarak verilmiştir (10). Diğer yandan, Arcagök ve ark. (12) 2013 yılında yayınladıkları çalışmalarında DE/DEA’nın halen daha çocukluklarda en sık 6 ay-1,9 yaş arasında görüldüğünü bildirmişlerdir.

Kullanılan ilaç dozları değerlendirildiğinde çocukların %41’inde dozun yüksek olarak hesaplandığı, çocukların %40’ında doğru dozda olduğu görüldü. Çocukların %41’ine profilaksi dozunun yüksek verilmesinin nedeninin kullanılan preparatın daha önce +2 değerli demir içerikli iken son yıllarda +3 değerli demir içerikli preparatla değiştirilmesi, buna rağmen dozun halen daha +2 demir içerikli preparata göre hesaplanması olduğu düşünülmüştür, çünkü annelerin söylediği dozlar +2 değerli demir preparatı ile uyumluydu.

İlaca bağlı yan etkiler nedeniyle profilaksiyi bırakma oranı %8,5 olmasına karşın ihmal nedeniyle bırakma oranı %36 olarak bulundu. Annelerin 79’u (%39,5) profilaksiyi doktorun sonlandırdığını belirtti ki bu gruptaki çocukların 48’i 6 aydan uzun süreyle demir kullanmıştı. Altı ay ve üzerinde demir kullanılan toplam 58 çocuk içinde bu sayı %82,7’lik bir yer tutmaktadır ki bu sonuç infant döneminde düzenli olarak sağlıklı çocuk izlemi yapılmasının profilaktik demir kullanım süresini uzattığını düşündürtmektedir.

Tüm dünyada anemi kontrolünde demir desteği oldukça uzun bir süredir kullanılmaktadır. Profilaktik olarak kullanılan demir günlük olarak oral yolla verilmektedir (günlük demir profilaksisi). Son zamanlarda intermitan demir profilaksisi olarak adlandırılan haftada bir veya iki kez demir kullanımının da etkin olduğunu bildiren çalışmalar yayınlanmaktadır (13-16). Oral yoldan alınan demirin ilk dozundan sonra enterositlerden demir ve diğer minerallerin emiliminin geçici olarak blokaja uğramasından dolayı günlük demir kullanımı ile intermitan demir kullanımlarının benzer şekilde barsaktan emildiğini bildiren çalışmalar vardır (17,18).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Tek bir bölgede yapılmış olması ve çalışmaya alınan hasta sayısının nispeten az olması bu çalışmanın kısıtlılığı idi.

Sonuç

Hiç profilaksi başlanmamış %16’lık bir grubun olması, başlananlarda da uygun doz ve sürede kullananların çalışma grubunun yarısından azını oluşturması ve ilacı bırakma nedenleri arasında ihmalin yüksek oranda olması göz önünde bulundurulduğunda profilaktik demir kullanımını arttırmak üzere farklı çalışmalar yapılması gerektiği düşünülmüştür: Günlük demir profilaksisinin önemi açısından annelerin bilgilendirilmesi için ayrılan sürenin arttırılması, 1. basamak sağlık kuruluşlarında infant döneminde sağlıklı çocuk izlemlerinin düzenli yapılması, hekimlere yönelik güncelleme eğitimlerinin düzenlenmesi öncelikli olup gerektiğinde intermitan demir profilaksisi programı açısından pilot çalışmaların yapılabileceği düşünülmüştür.